内科学-cushing综合征(皮质醇增多症).pptVIP

1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因 2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法 Cushing’s syndrome皮质醇增多症(hypercortisolism) 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多 肾上腺解剖位置 肾上腺 肾上腺下极薄层断面 下丘脑-垂体肾上腺轴 皮肤菲薄，皮肤弹性纤 维断裂，可见微血管的紫纹；毛细血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎缩及无力；骨质疏松，病理性骨折 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性) 糖尿病 导致高血压的原因： Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制 多血质：（RBC，WBC增多） 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少 (1) 可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤 (2) ACTH增多导致双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生 常见原因(按发病率顺序) 小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌) 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺 胃肠道肿瘤 (1)肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征20% 成年男性多见 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多 程度轻 显微镜: 细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮, 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似 (2) 肾上腺皮质癌 占Cushing’s syndrome 5%以下 体积常100g，腺瘤直径≥5cm 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、 肝、肺 临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多 有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多 DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮) (3)不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 (4)不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生 肾上腺增大，重量可达24～500g 结节直径0.5cm 多为良性 ACTH降低 大剂量DXM抑制不明显 诊断步骤： （1）是否为库欣综合征 （2）库欣综合征的病因 1. 有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹 2. 症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别 1. 血生化： 血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低 2. 影像学检查： X线：骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT ：双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI ：垂体结节或肿瘤 (1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(μg/dl) 8Am：275+66nmol/L (165-441) 4Pm 129.6+52.4nmol/L(55-138) 12N 96.5+33.10nmol/L(55-138) (2) 24h尿游离皮质醇(24hUFC) 血浆游离皮质醇肾小球滤过，大部肾小管重吸收，小部随尿排出, 不受昼夜分泌节律影响，具较大诊断价值 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 连续3次正常, 可排除库欣综合征 地塞米松（dexamethasone）抑制试验 目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质 激素抑制？为何选择地塞米松？ ① 作用强大(泼尼松40倍)而用量小 ② 代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰，皮质醇抗体不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定 目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：，连续2天测定试验口服地塞米松0.6 q6h ,0.75mg q8h，1mg qd 前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC 结果：正常人24