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从成人、儿童、新生儿到早产儿 机械通气的生理与临床目标及实施中遵循的原则 疾病特异性的机械通气模式 机械通气的并发症与防治 呼吸机的撤离 一、机械通气的生理与临床目标及实施中遵循的原则 两个突出问题： 过分强调机械通气的指征，痛失早期治疗的有利时机； 机械通气的目的不明确，治疗缺乏个体化—疗效。 机械通气的生理目标： 改善和维持动脉氧合； 支持肺泡通气； 维持或增加肺容积； 减少呼吸功。 机械通气的临床目标： 纠正低氧血症； 纠正急性呼吸性酸中毒； 缓解呼吸窘迫； 防止或改善肺不张； 防止或改善呼吸肌疲劳； 保证镇静和肌松剂使用的安全性； 减少全身和心肌氧耗； 降低颅内压； 促进胸壁的稳定。 机械通气实施中遵循的原则 个体化原则 氧输送原则 肺保护原则 动态监测原则 MODS防治原则 二、疾病特异性的机械通气模式 急性心肌梗死患者接受机械通气治疗应注意哪些问题？ 氧-供需平衡； 采取适当通气模式； 适当镇静； 避免加重心肌缺血。 机械通气对严重心衰患者有何影响？应注意哪些问题？ 正压通气→静脉回流↓→右心前负荷↓； 正压通气→肺容积↑肺内分流↓→PaO2 ↑； 正压通气→压迫扩张的心室→主动脉跨壁压↓ →左室壁张力、左心后负荷↓ →CO ↑； 注意原则： 严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷； 尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整； 采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担。 COPD患者接受机械通气应注意哪些原则？ COPD主要病理生理特点：气道狭窄和阻塞，表现为呼气性呼吸困难； 通气模式的选择：一般采用VCV和SIMV； 延长呼气时间； 提高吸气峰值流速； 监测和抵消内源性PEEP； 降低每分通气量，防止肺过度膨胀； 镇静和肌松，降低患者的主动呼气效应，缓解主动呼气引起的气道闭陷。 颅脑外伤术后或脑出血患者实施机械通气治疗应注意哪些问题？ 并非所有的患者需要过度通气： 脑血管痉挛，加重脑缺氧； ICP正常患者，不必采用控制性过度通气； 过分强调过度通气，增加胸内压，影响脑灌注； 注意原则： ICP正常患者，没有必要采用； 严重颅内高压患者，脑疝患者，可暂时采用，PaCO2保持在25~30mmHg； 颅内高压改善后，应逐渐降低每份通气量（24~48小时），避免快速改变。 外科术后患者呼吸功能有哪些改变？有何临床意义？ 外科术后导致患者呼吸功能改变的因素：麻醉药物、气管插管、机械通气等；手术类型、切口、操作方式和体位等；患者年龄、麻醉、ASA分级及既往健康情况等（尤其是呼吸功能疾患）。 外科术后呼吸功能改变主要表现： 呼吸中枢调节的改变：肺泡低通气，早期主要受麻醉药物和方法影响；后期主要受阿片类镇痛药物。 肺机械特征的改变：限制性肺功能改变，功能残气量和肺活量↓，潮气量，最大吸气和呼气流速↓，呼吸浅快和死腔通气量↑。 气体交换的改变：早期低氧血症（麻醉药后遗效应），后期低氧血症（心肺功能异常、手术类型）。 麻醉能够导致哪些术后气体交换障碍？ 顺应性降低：压力-容积曲线右移，顺应性下降； 通气/血流比例失调：是导致气体交换障碍、低氧血症的根本原因，麻醉药物抑制代偿性缺氧性肺血管收缩，使血流向肺下垂区域分布增加。 外科术后呼吸功能改变的主要病理生理机制 肺泡通气量减少：呼吸中枢控制， 肺不张（气道关闭和气体闭陷）：麻药残余、腹胀、外科包扎→FRC↓→肺不张； 间质性肺水肿：麻醉、机械通气→FRC↓→肺不张→肺毛细血管通透性↑，表面活性物质↓ →肺间质水肿。 外科术后发生低通气有哪些防治措施？ 麻醉术后呼吸功能异常以限制性肺容积改变和低通气为常见表现，因此术后低通气的预防措施： 麻醉镇痛药物的拮抗剂： 肌松剂的拮抗剂： 术后辅助呼吸： 外科术后的肺不张与低氧血症有哪些防治措施？ 恢复足够的功能残气量是防治术后肺功能异常最重要的治疗目的； 镇痛： 手术方式： 呼吸治疗：深呼吸器是扩张肺的最常用方法， ARDS通气模式的选择 A/C SIMV PSV SIMV+PSV … 选用PSV模式 人机协调性较好 呼吸频数，RR 56 次/分 烦躁 PCV模式改善氧合能力优于PSV 延长吸气时间 增加平均气道压 PCV参数的调节-改善氧合 增加PEEP或FiO2 增加PC 峰压30 cmH2O 延长吸气时间（Ti） 注意人机的协调 PEEPi的形成 降低通气功能 肺泡复张手法 开放肺泡（open the lung） 应用较高的气道压力打开陷闭肺区 维持肺泡开放（keep the lung open） 应用PEEP维持已复张的肺泡开放 实施RM注意的几个问题 RM在下列情况更有效： ARDS早期 肺外源性ARDS 胸