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焦虑-抑郁-失眠及处理（Therapeutic Strategy of Insomnia— Anxiety—Depressive Disorders）  解放军总医院南楼神经科 张 熙 一、失眠症与失眠症状 【失眠症】 有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。 (入睡困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再入睡难、日间疲乏或困倦等)。 每周至少发生3次，并至少1个月 失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。  【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦虑、抑郁症等）的组成部分，不诊断为失眠症，而称为失眠症状 失眠问题(失眠症的亚临床型) 有失眠的体验,但每周发生不到3次，持续不到1月,或造成个体苦恼或影响个体的社会功能尚不明显，考虑为失眠问题 失眠的评估方法 一般情况 临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力 精神、心理情况 药物使用情况 查体、必要的实验室检查(包括EEG、影像学) 睡眠专项评估 睡眠日记、睡眠量表（Epworth、匹兹堡） 心理量表（焦虑、抑郁量表） 多导睡眠监测(PSG) 多次小睡潜伏期试验（MSLT） （一）失眠与情感障碍的关系 失眠是情感障碍的主要症状之一 抑郁症伴失眠的发生率为 男性65.6%，女性61.2% 门诊病人约90%的抑郁患者有失眠 睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难 及早醒等 失眠是情感障碍发病的重要危险因素之一 病程1年以上失眠是发生抑郁和焦虑障碍的主要危险因素 发生中度抑郁症的相对危险度是较其他人的4倍 失眠是抑郁复发的重要危险因素，且提示预后较差 Reynolds等报道，老年抑郁症在维持治疗阶段，睡眠质量较好的病人90%病情稳定；而主诉睡眠质量差的病人中，只有33%病情稳定 （二）抑郁障碍的睡眠脑电特点 睡眠维持障碍 睡眠潜伏期延长 觉醒次数增多 后段睡眠障碍（早醒、再入睡难） 睡眠结构改变 NREM睡眠III-IV期减少 REM睡眠比例增多 REM睡眠特点 REM潜伏期缩短 第1个REM期持续时间增加 REM期眼动密度增加 睡眠脑电图“微结构”变化 NREM期EEGδ-波比率下降 EEG半球间的一致性下降 EEG频率的同步性下降 情感障碍多导睡眠监测的意义 监测REM潜伏期、REM周期和睡眠结构， 作为评价抑郁状态的客观指标 抑郁症的疗效评价 排除其他睡眠疾患 （三）焦虑障碍与失眠 惊恐障碍（Panic Disorder） 广泛性焦虑障碍（GAD) 恐怖障碍（社会焦虑障碍） 强迫症（Obsessive Compulsive Disorder） 创伤后应激障碍（PTSD） 共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等 惊恐障碍(PD)的失眠特点 70%患者存在失眠 睡眠惊恐发作出现在入睡后2-3小时， NREM的II—III转换期, 持续2-8分钟 病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张， 产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状 鉴别：睡眠癫痫、梦惊、 RBD、睡眠惊跳、 OSAS 等 广泛性焦虑障碍(GAD)睡眠特点 失眠发生率达70％(入睡难、多梦且噩梦、 多觉醒) 部分患者睡眠的主观症状与客观发现不完全一致 PSG显示： 睡眠潜伏期长，浅睡眠增多，慢波睡眠减少 PTSD的失眠特点 噩梦多，易惊醒,且与创伤事件有关 REM睡眠增多 睡眠连续性及深睡眠损害 睡眠肢动增多 睡眠感知不良（Sleep state misperception） 睡眠主观体验与客观表现不符：主诉睡眠不足或整夜未睡眠，但旁证者看其处于睡眠状态, 多存在药物滥用 PSG检查：无明确客观异常（潜伏期、睡眠时程、睡眠结构) 存在一定程度的焦虑 躯体形式障碍性失眠（Somatoform Disorder） 失眠与焦虑有关 排除器质性疾病 PSG: 排除其他睡眠障碍(睡眠惊跳、不安腿综合征、周期性腿动、OSAS等） 人格障碍的睡眠特点（Personality Disorder） 具有人格障碍特点（偏执、分裂、强迫、表演型） 间断性睡眠障碍：早醒、片断性睡眠或过度睡眠 PSG：REM潜伏期缩短，I期睡眠延长、多次觉醒 慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome） 睡眠特点： 入睡困难，睡眠不实、多觉醒 或睡眠时间不短，但醒后无轻松感、日间思睡 PSG： REM潜伏期缩短、 NREM、REM睡眠减少 NREM期出现α干扰节律 其他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退 肌痛、关节痛等