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病人安全系列讲座：临床失误 护理过失：案例分析 硫酸镁中毒 1996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。 医嘱用药：催产素和硫酸镁。 这2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速。 产妇生一健康女婴。 胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。 曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，也离开了病室。 8-10分钟后，一名助产士发现原告的身体激烈扭动、翻来覆去，随后失去知觉。 医生赶来后发现，产妇没有心跳，没有呼吸； 硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵； 硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。 为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。 患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。 抗癫痫药物中毒 1999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。 在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急送往医院，CT扫描发现头颅骨折。 在医院，患者发生过一次轻微的癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一种抗癫痫药（Cerebyx）300 mg。 该药的生产厂家是华纳兰姆博特（Warner Lambert）公司。 一名护士负责给药。 在小药瓶的标签上，以最大字体打印的不是商品名“Cerebyx”，而是“fifty milligrams PE/ml.”（每毫升50毫克）的信息。 见此，护士误以为每瓶总共装有50mg。她没有看到药瓶底部的 10毫升的提示信息。结果，给病人用了6瓶——3000 mg, 正好是10倍的用药过量。 没过几分钟，患者更加烦躁不安，坐起身来，明显处于一种严重的激惹状态。 他胡乱地拔除输液管路和血氧监测仪，随后，发展成为全身性强直性震挛。 抢救50~60分钟无效，患者死亡。 起初，法医确认死者原发的头颅外伤是致死性的，患者本来就无法存活。 但是，原告的律师向全国性头颅创伤专家进行咨询，之后，本地的另一位验尸官得出结论，患者的根本死因是这种抗癫痫药物的过量使用。 由于运动场的廉价座位设计不良，胡特金森市政府遭到起诉； 由于给药差错，医院遭到起诉； 由于药品标签不良，制药厂遭到起诉。 思考问题 护士给药失误的促发因素是什么？ 在您的医院里，有哪些药品标签有问题？ 信息标示不完整； 信息标示混乱； 信息标示不清楚； 其他问题。 引流管喂食 患者男，62岁，住院接受肾移植。 作为被告的两名外科医师完成肾移植手术后，因胃内出血行内窥镜电灼止血术。 次日又发现十二指肠穿孔，所以，病人接受第三次手术。 他们在病人腹部留置2条两条红色管道，左侧一条用来进食，右侧一条用来引流。在左侧的进食管上粘贴一条胶带，以示区别。 5天后，一名护士误经右侧的引流管灌注食物。 4小时后，其中一名被告医师发现了这一错误，立即施行腹部清污手术。 细菌培养结果表明，患者遭受医院获得性感染，病原体包括链球菌、大肠杆菌和其它病原体。 几个月后，患者出现移植肾排斥反应，遂摘除之。 不久，病人并发成人呼吸窘迫综合症，最终，死于肺出血。 本案启示 技能型临床差错 为什么使用同样的颜色？ 如何避免这类问题？ 可以在交班会上提醒当班护士。 子宫切除后再次手术 子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房中恢复，床位是B。 因此，护士来到这间病房，只看见了病床B上刚做完子宫切除手术的病人。 护士不顾病人的强烈反对，径直将她转移到轮椅上。 这时，患者感到剧烈的腹部疼痛，几乎晕倒。 护士没有核对她的身份腕带，也没有把当时病人的抱怨和拒绝报告上级护士。 被送到超声检查室后，病人感觉到下腹部痉挛性的剧烈疼痛。 在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。 患者当即被送回病房，然而，还是没有人告诉医师或上级护士所发生的病人识别差错和相应的后果。 上诉法庭驳回医院的不服上诉，除惩罚性赔偿外，其余维持原判。上诉法庭还确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对病人身份、规避损伤风险的政策。 本案简析 临床疏忽：没有记录和交接病人居住床位的转换。 临床差错：病人转移失误。 临床违规：没有查证病人的身份信息。 医患关系问题：对病人的强烈反对置若罔闻。 违背事故报告的医院规章制度。 本案启示 严格执行病人识别的工作程序。 请不要忽视病人的任何意见！有关的悲剧并不少见。 出现问题，一定要及时报告。 护士自作主张 某男性患者因胸部不适，前来被告医疗机构急诊室就诊。心电图检查结果异常，遂安排住院，以进一步排除心肌梗塞。 住进冠心病单元后，给利多卡因初始量100mg，静脉滴注速度为每分钟2mg。 住院第一天，没有发生事故；