眼科常见疾病药物治疗学.docVIP

眼科常见疾病的药物治疗学 杨少远 眼是人体重要的视觉器官，包括眼球及其附属器，其体表面积和容积虽小，但结构精细，即使轻微损伤，也可能引起结构改变和明显的视觉功能障碍，甚至完全失明。本章主要介绍几种眼科常见疾病的药物治疗。 第一节 结膜炎 结膜（conjunctiva）是由眼睑缘间部末端开始，覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由睑结膜、球结膜和穹窿结膜三部分组成，正常情况下结膜的特异性和非特异性防护机制可使其对外界环境的理化刺激和微生物具有一定的防御能力，但当眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增强时，将引起结膜组织炎症的发生，其特征为血管充血、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。 （一）病因与分类 结膜炎是眼科最常见的疾病之一，根据其致病原因可分为感染性和非感染性两大类。感染性结膜炎可为外源性或内源性，也可由临近组织炎症蔓延而致（如慢性泪囊炎、睑缘炎、睑腺炎等），致病微生物可为细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌等）、病毒、衣原体，偶见真菌、立克次体和寄生虫感染等。非感染性结膜炎致病因素包括物理刺激（如风沙、烟尘、紫外线等）和化学损伤（如医用药物、酸碱或有毒气体等）、免疫性病变（过敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未经矫治等。 根据病情及病程结膜炎可分为超急性、急性、亚急性和慢性结膜炎，病程少于三周者为急性结膜炎，超过三周者为慢性结膜炎。 （二）临床表现及诊断 结膜炎的主要症状为异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪及脓性或粘液分泌物，检查可见结膜充血水肿、分泌物增多，有时伴有乳头增生、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、耳前淋巴结肿大。 根据病史和基本症状体征可以作出结膜炎的诊断，但要确诊结膜炎的具体病原还需要实验室检测，最常用微生物学检测分泌物涂片、培养及药敏，怀疑过敏时可以做过敏原检测。 病史及临床表现有助于对病因的判断，感染性结膜炎多为双眼发病，从一只眼传染到另一只眼，也会传染至家人或社区人群，分泌物俗称“眼屎”，是结膜炎共有的体征，不同的致病原因，眼屎的性状常有差别，临床上应仔细询问分泌物的情况，有助于初步判断病原。其中细菌感染引起的结膜炎分泌物为粘液脓性，把睫毛黏在一起，患者早晨醒来可出现睁眼困难，但视力一般不受影响；病毒性结膜炎的分泌物一般为水样或浆液性，常合并结膜出血，耳前淋巴结肿大，后期出现角膜病变影响视力；沙眼一般为慢性病程，以上睑板滤泡、瘢痕为主，晚期眼睑内翻倒睫、角膜混浊严重影响视力。春季结膜炎为免疫性结膜炎，以眼痒为主，分泌物呈粘稠丝状，发病和外界过敏原有关。 （三）治疗原则 结膜炎要针对病因治疗，一般局部给药为主，滴眼液点眼，夜间可涂眼膏或眼用凝胶，必要时全身给药。急性期禁忌包扎患眼。 1. 结膜囊冲洗 当患眼分泌物较多时，可先应用灭菌生理盐水、3%硼酸溶液冲洗结膜囊，每天1～2次。冲洗时，翻转眼睑，冲洗结膜面，同时用手指推动上下脸，使穹窿的分泌物也被冲出，同时头转向同侧，避免冲洗液流入对侧眼，清除眼睑分泌物用的棉棒也有传染性，不要乱扔。 2. 滴眼剂滴眼 最基本、最主要的给药途径。首先尽早选用能覆盖常见病原菌的滴眼液进行经验治疗，或几种滴眼液联合。急性期频繁滴眼，每1～2小时滴眼1次，稳定后减少给药次数。白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，发挥持续的治疗作用。 对经验性治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验，根据病原体培养和药物敏感试验结果选择敏感药物。 3. 全身治疗 伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者、流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物；严重的结膜炎如淋球菌性和衣原体性结膜炎，除局部给予滴眼液或眼膏外，还需全身应用抗菌药物，同时对密切接触者中有淋病奈瑟菌感染患者或病原菌携带者进行治疗。 4．超急性（和亚急性）细菌性结膜炎 使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用糖皮质激素（glucocorticoid）以减轻炎症反应及并发症。 （四）药物治疗方案 1. 细菌性结膜炎 患眼分泌物较多时，用无刺激性的3%硼酸溶液或生理盐水冲洗结膜囊后，局部给予广谱抗菌药物滴眼液（眼膏）滴眼。首选氟喹诺酮类和氨基糖苷类滴眼液（眼膏），常用品种有0.3%氧氟沙星滴眼液（眼膏或凝胶）、0.3%、0.5%左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、0.3%诺氟沙星滴眼液（眼膏）、0.3%环丙沙星滴眼液（眼膏）、0.3%妥布霉素滴眼液（眼膏）；儿童应使用妥布霉素滴眼液（眼膏）。急性期：滴眼液 1次/1～2h，病情稳定后3～5次/d，睡前涂抹抗菌药物眼膏。特殊情况下如耐甲氧西林葡萄球菌性结膜炎，可使用5 mg/ml的万古霉素滴眼液滴眼。 若病变累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用激素眼液，以减轻炎性反应及避免出现角膜并发症，常用复方或低浓度