不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.pptVIP

不稳定性心绞痛诊断和治疗建议解读 杨向军 苏州大学附属第一医院 2005年11月 制定指南或建议的目的 为临床医师提供正确诊断和有效治疗 的一些基本原则 哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗 哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用的治疗 哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害 不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌 梗死之间的一组临床心绞痛综合症 初发劳力型（2月） 恶化劳力型（频度、时间、阈值， 2月）分级增一级并达III级（加拿大分级） 静息心绞痛（1月） 梗死后心绞痛（24小时~1月） 变异型心绞痛 加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准 分级 特点 I 一般日常活动（走路、登楼）不引起心绞痛，心 绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或 运动时 II 日常活动轻度受限。登楼、快步、餐后、冷空气中、 逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛 III 日常活动明显受限，平路一般速度行走时发心绞痛 IV 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活 动，但休息时无心绞痛发作 不稳定性心绞痛的诊断要点 临床诊断：根据发作的性质、特点、体征和心电图以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断 ECG诊断：ST段的动态变化 水平或下斜型压低?1 mm 水平或下斜型压低?0.5 ? 1 mm,高度怀疑 抬高肢体导联?1 mm，胸导?2 mm T波倒置 T波假正常化 不稳定性心绞痛临床危险度分层（1） 组别 心绞痛类型 发作时ST? 持续时间 肌钙蛋白 低危 初发、恶化劳力型， ?1 mm ?20 min 正常 险组 无静息时发作 中危 A:1月内出现的静息心绞 ?1 mm ?20 min 正常或轻度? 险组 痛，但48h内无发作 B:梗死后心绞痛 高危 A:48h内反复发作静息 ?1 mm ?20 min 升高 险组 心绞痛 B:梗死后心绞痛 不稳定性心绞痛临床危险度分层（2） 陈旧性心肌梗死危险度上调一级 横向指标不一致时，按危险度高的指标分类，如心绞痛类型为低危，但ST压低?1 mm ，应归入中危组 以下情况应视为高危 非梗塞区缺血 LVEF ?40% 并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP ?90 mmHg） 不稳定性心绞痛无创检查（1）） 踏车运动试验 平板运动试验 运动同位素心肌灌注扫描 药物负荷试验 目的：判断病情的严重性、近、远期预后 不稳定性心绞痛无创检查（2） 低危组病情稳定1周以上可以行运动试验 诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III或6代谢当量（METs），可采用内科保守治疗 低于以上活动量即诱发心绞痛，则需做CAG以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗 不稳定性心绞痛无创检查（3） 中危组和高危组的患者在急性期1周内避免行运动试验 病情稳定后可行症状限制性运动试验 如已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行CAG 不稳定心绞痛无创检查的价值 决定冠状动脉单支临界病变是否需要做介入性治疗 明确缺血相关血管，为血运重建提供依据 提供有否存活心肌的证据 为介入治疗后有否再狭窄提供对比资料 UA行CAG的强适应证 近期内反复发作，胸痛时间较长，药物治疗效果不满意 原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作 近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4 METs 梗死后心绞痛 陈旧性心梗，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞痛 严重心律失常、LVEF40%或充血性心衰 UA近、远期预后的影响因素 心室功能：为最强的独立危险因素 冠脉病变的部位和范围 左主干病变最具危险性 3支病变的危险性大于双支或单支病变 前降支大于右冠和回旋支 近端病变大于远端病变 年龄：是独立危险因素 合并其他脏器病变：肾、肺、糖尿病、高血压、脑血管病、恶性肿瘤等 UA急性期的一般治疗 卧床休息1~3天 吸氧 心电监护 出院标准 无心绞痛发作 心电图无缺血改变 无左心衰竭的临床证据 心肌酶谱正常 UA的药物治疗 抗血小板治疗 抗凝血酶治疗 硝酸酯类药物 ?受体阻滞剂 钙拮抗剂 溶栓剂 UA的抗血小板治疗 阿斯匹林 150~300