神经外科麻醉(梁伟民).pptVIP

神经外科麻醉 华山医院麻醉科 梁伟民 教授 特殊的目标 控制颅内压 维持脑血流 颅内容物与颅内压 脑实质（80%） 神经元、神经胶质细胞、肿瘤细胞 手术的目标 脑脊液（8%） CSF引流：脑室穿刺、腰穿 颅内容物与颅内压 细胞外液 同细胞内液与血液处于动态平衡 利尿剂和激素 血液 静脉占主要部分 麻醉科医师最为关注的部分 过度通气、改善静脉回流 颅 内 压 正常值：颅内容物与颅内压10 mmHg 颅腔内容物 1、脑实质 2、脑血液 3、脑脊液和细胞外液 颅 内 高 压 脑代谢 脑组织重量占体重的 2 % 氧耗：3 ~ 3.5 ml/min/100g，占全身的20 % 葡萄糖消耗量占全身 17 % 心输出量占全身 15 % ATP储备3 分钟内耗竭 脑血流 与代谢相匹配 　机制不明 自身调节 　肌源性，一定范围 化学性调节 对 PaCO2 和 PaO2 的反应 BP、PaCO2 和 PaO2对 CBF 的 影 响 脑血流的自身调节 CPP：50 ~ 150 mmHg 需 30 秒 ~ 3 分钟 病理情况下受损 化学性调节 PaO2 　在 50 mmHg 以上时，保持恒定 PaCO2 在 20 ~ 80 mmHg 的范围内，呈线性增加 作用维持 6 ~ 8 小时 麻醉药对脑血流的影响 　　　　　　CBF 　　　CMRO2 Direct Cerebral 　　　　　　　　　　　　　　　　 Vasodilation Enflurane 　↑↑ 　 　↓ YES Isoflurane 　↑ 　　 ↓↓ 　YES Sevoflurane 　↑ ↓↓ 　YES N2O 　 ↑ 　　↑ － Thiopental 　↓↓↓ ↓↓↓ NO Etomidate 　↓↓↓ 　↓↓↓ 　 NO Propofol 　↓↓ 　　↓↓ 　NO Midazolam 　↓↓ 　　↓↓ 　NO Fentanyl 　↓/ 0 ↓/ 0 　NO 　　 吸入麻醉药对脑血流的影响 取决因素 　吸入浓度：〈 1 MAC，不明显 　受损程度 　PaCO2 水平 　 麻醉实施 术前用药 　不使用 　颅内血管病变手术病人：咪哒唑伦 麻醉方法 全身麻醉：占 90 % 以上 功能区手术：术中唤醒或针麻 术中监测：EKG, NIBP, SpO2, ETCO2, IBP, CVP, 特殊监测：多普勒及食道超声，体感诱　　　　　发电位，听觉诱发电位，脑　　　　　血流 麻 醉 诱 导 Thiopental 3~5mg/kg, Fentanyl 2~5 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kg Lidocaine 1.5 mg/kg Esmolol 0.5mg/kg 麻 醉 维 持 吸入：N2O、异氟烷 静脉：镇痛、肌松 TIVA 颅 内 高 压 的 控 制 利尿剂：渗透性、襻 皮质激素 过度通气 控制血压 限制液体 调整体位 低温 利 尿 剂 甘露醇 剂量：0.25 ~1 g/kg 时间：10 ~ 15 min 作用：2 h 增大剂量仅延长作用时间 利 尿 剂 呋塞咪 剂量：单用 0. 5 ~1 mg/kg 与甘露醇合用 0. 15 ~0.3 mg/kg 合用比单用甘露醇效果更明显 皮 质 激 素 降低肿瘤周围的脑水肿 数小时后起作用 过 度 通 气 PaCO2：25 ~30 mmHg PaCO2每改变 1 mmHg， CBF改变 1~2 ml / 100 g / min 4 ~ 6 h 血管反应的完整性 缺血、创伤、肿瘤、感染 PaCO2：不低于 25 mmHg 控 制 血 压 维持 CPP 血压过低：脑缺血 补充容量、升压药 血压过高：脑水肿、颅内出血、脑疝 Labetalol, Hydralazine 限 制 液 体 传统的颅内减压方法 作用有限 不利因素： 低血容量、低血压、肾灌注不足、电 解质和酸碱失平衡、低氧、CBF降低 限 制 液 体 诱导前需补充血容量 无糖液体 生理需要量和尿量的补充 失血量的补充： 1:3 体积的晶体液（H