急性肺栓塞与急性冠脉综合征鉴别.pptVIP

急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别APE or ACS？ 在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管疾病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死和卒中，又是一个完全可以治好的病，与冠心病不同。 当前我国肺栓塞面临的最大问题是高误诊、漏诊率（至少80%） 过去误诊率90%-98% 国内外误诊中50%以上是冠心病，其中大部分是急性冠脉综合征（ACS） APE in CCU 在CCU198例严重心衰患者中9.1%发生PE，即使已接受血栓预防； 1032例住院心脏病患者尸检中，24.4%有PE，9.7%为大块肺栓塞，其中死前未怀疑PE者82%； 在CCU诊断PE很困难，许多表现类似ACS或心衰，APE患者胸痛、心电图改变、心肌损伤标志物均为ACS共有，提高诊断意识至关重要。 APE与ACS相似之处 胸闷：劳力性呼吸困难或劳力性心绞痛？ 胸痛：胸膜痛(累及胸膜，与呼吸有关)或心绞 痛？ 心电图改变 ACS：相邻二个以上的导联ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以诊断心梗；ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死，这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变 APE：SIQIIITIII “冠状T”V1-4 68%—PE（LAD缺血） “冠状T” 1.5mV 心电图改变 ST段抬高性心肌梗死图型：急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比较，一日数图。 酷似ST段抬高心梗心电图 患者男性，42岁。2个月前乘车长途旅行后，左小腿出现肿胀、疼痛，诊断为“左下肢DVT”，经治疗肿胀缓解。近20天活动感心悸，无明显气短。3天前来我院急诊，CT：双侧多发肺栓塞。超声心动图：心内结构和血流大致正常。于2004.3.22收入院。 查体：BP 110/80mmHg，R 18次/分，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢不肿。 入院诊断：1、急性多发性PE 2、左下肢DVT 3.26晨6:45患者自行下床后，突发意识丧失，体检：血压测不到，HR 79-136次/分，R 32次/分，于胸骨左缘3、4肋间闻及III/6级收缩期杂音，ECG：窦速，II、III、aVF ST段弓背向上抬高0.1-0.4mV。cTnI 1.2ng/ml。超声心动图：右心扩大，肺动脉高压（中度）。动脉血气：pH 7.41，PCO2 33.7mmHg，PO2 40.2mmHg，升压药无效，于8:15am予rt-PA 100mg，病情明显好转。 4.14冠脉造影结果正常 急性肺栓塞酷似急性心梗心电图图型 患者女性，45岁，2年前行卵巢癌手术，后发生DVT，予抗凝治疗。在行第3程化疗时突发心前区疼痛、呼吸困难，动脉血pH 7.50，PO2 59.5mmHg，PCO2 42.6mmHg，血浆CK 595U/L,CK-MB 10ng/ml，cTnI 149.5ng/ml。心电图示窦速，肢体导联低电压，II、III、aVF、V6-9 ST段抬高。冠脉造影正常。肺V/Q显像示肺栓塞。后出现低血压、休克、死亡。尸检证实为大面积肺栓塞。 肌钙蛋白 急性大块或次大块肺栓塞cTn升高，发生率16%-47%,归因于右心室突然氧需增加，右心室壁内压力增加，心排出量下降，释放心内膜介质，如血栓素、5-羟色胺及内皮素促使右心室缺血和损伤。 一般为轻度升高 D-二聚体 肺栓塞D-二聚体阳性率约80%-90%,若D-二聚体含量低于500ug/L有重要的排除诊断价值 不稳定心绞痛（约80%）和急性心梗（90%）D-二聚体可升高，心衰患者D-二聚体亦会升高 肺栓塞的诊断依据 ①症状体征：呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等。②心电图：窦速，SIQIIITIII，胸前导联T波倒置，完全或不完全性右束支传导阻滞。③血气分析：低碳酸血症，低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。④D-二聚体500 mg/L。⑤超声心动图：右房、右室大，右室运动减弱，以及肺动脉高压。⑥肺动脉造影(金标准)：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。⑦肺部螺旋CT：肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损。 急性冠脉综合征的诊断依据 ①症状体征：心绞痛。②心肌标志物：心肌标志物中最有价值的三种物质有：肌钙蛋白T，肌钙蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶对心肌特异性相对缺乏，然而如果这三者相互补充，可以具备更高的临床鉴别诊断价值。 ③心电图：相邻二个以上的传导联接ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的诊断；ST段出现低值可以诊断为不