急性肝衰竭与肝性脑病.pptVIP

急性肝衰竭和肝性脑病 栾骁 急性肝衰竭的定义 根据初始发病与出现黄疸、肝性脑病的时间而确定 既往没有肝病史，短期内出现大量肝细胞坏死或肝功能严重损害并出现肝性脑病的综合征 病因 病毒性肝炎：A,B,C,D,E,F,G,EB病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒等 化学性肝损伤：药物、毒物 扑热息痛、异烟肼、利福平、氟烷、 黄曲霉素、四氯化碳、毒蕈、生鱼胆、生猪胆 病因 缺血缺氧 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性疾病（VOD) 休克肝 代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝 其他：恶性肿瘤浸润肝脏、自身免疫性肝炎 Budd-Chiari Syndrome 病理 （一）由病毒、药物或毒素引起者 ? 肝细胞多呈广泛性坏死，病变呈弥漫性分布，整个肝小叶肝细胞溶解坏死，网状支架塌陷，残存的肝细胞肿胀变性并伴有淤胆，汇管区及其周围有大量淋巴细胞、单核细胞及粒细胞浸润。 （二）由急性妊娠期脂肪肝、Reye综合征、四环素等引起者 ? 由于肝细胞器功能衰竭导致脂肪代谢障碍，肝细胞内有均匀分布的小脂滴，肝细胞肿胀苍白，往往无肝细胞坏死，亦缺乏炎症细胞浸润。 发病机制 缺血缺氧引起肝细胞坏死 病毒直接引起肝细胞损伤 免疫机制：细胞因子、内毒素血症 内毒素血症：发生率70%-100%，干扰细胞膜 生理功能；破坏溶酶体膜；损害线粒体结构； 激活补体、激肽—血管舒缓素、凝血—纤溶系 统，导致多脏器功能衰竭。 临床表现 （一）一般情况 健康状况全面衰退，虚弱、极度乏力、食欲极差，厌食、恶心呕吐、呃逆，腹胀 （二）黄疸及严重的肝功损害 短期内黄疸进行性加深，以肝细胞性黄疸为主，血清胆红素迅速上升。AST升高大于ALT、胆酶分离现象。 临床表现 （三）出血与凝血功能障碍 上消化道、皮下、鼻腔、颅内等 凝血因子合成减少、血小板减少及功能障碍、纤溶亢进、DIC等 （四）肾损害 相对有效循环血量不足、微循环紊乱、脓毒症引起急性肾小管坏死 直接的中毒性肾损害：肾损与疾病严重程度不符 临床表现 （五）感染 中性粒细胞和枯否细胞功能受损、肝补体产生下降、肠道菌群移位 （六）其他 低血压、低血糖、营养障碍、电解质酸碱平衡紊乱、腹水 临床表现 神经精神症状：早期为性格改变、行为异常、睡眠颠倒。晚期表现为意识障碍 肝性脑病 实验室检查 血清胆红素测定 血清转氨酶：AST/ALT比值（对预后有意义） 血清胆固醇与胆固醇酯 血清胆碱酯酶活力 血清清蛋白 凝血酶原时间（PT） 其他检查：病毒抗体、血氨 治疗 对症支持治疗 1.维持血流动力学稳定 2.营养支持： 供给足够热量30～35kcal/kg（糖、蛋白1g/kg） 血制品（蛋白/凝血因子/补体） 支链氨基酸 3.纠正电解质、酸碱平衡 治疗 肝性脑病的治疗 主要措施 去除诱因，减少含氮物质的产生 和吸收，促进氨的转化和代谢。 常用药物 谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、 支链氨基酸、乳果糖 治疗 防治脑水肿 可无临床表现，早期诊断困难，参考： ①瞳孔对光反应迟钝或消失 ②锥体束征阳性 预防为主 甘露醇 疗效肯定，但易诱发肾衰和细胞 内脱水。 治疗 出血的治疗 HF几乎均有出血倾向，治疗难，预后差 *补充凝血因子和血小板 新鲜血浆、凝血酶原复 合物、血小板 *消化道出血 H2RA、PPI、粘膜保护剂、局部止 血药、静脉止血药 *防治DIC 早期诊断、及时应用新鲜血浆、肝素。 治疗 肾功能不全的防治 *预防 确保足够的有效循环血量，避免强烈利尿，纠正水电失衡， 控制感染、防治出血，慎用肾毒药物。 *治疗措施 扩容后利尿 肾替代治疗 治疗 感染的防治 *早期发现、早期治疗是关键。 *微生态制剂 治疗肠道菌群失调，预防 肠内细菌移位。 *净化室内环境，严格无菌操作。 *合理使用抗生素。胃肠内给药 治疗 人工肝支持 是国外研究的热点 方法 血液透析、血液透析滤过、血液/血浆灌流、 血浆置换、活性炭灌注、交换输血。 微囊包裹游离肝细胞 将用微型胶囊包裹的游离培 养肝细胞置于体外循环装置中，与病人血液通过半透膜 或直接接触培养肝细胞进行物质交换，发挥肝细胞解毒 和生物合成功能。 治疗 肝移植 原位肝移植是国外治疗暴发性肝衰竭的有效手段。术后一年存活率为70％