消化内科夜班经验教训集.docVIP

消化内科夜班经验教训集　　1、肝硬化腹水利尿剂的用法：　　a、单用安体舒通，起码100mg/d；　　b. 联用速尿和安体舒通40mg：100mg（按此比例增加，速尿最大量160mg，安体舒通最大量400mg）　　c.出院病人根据腹水消涨情况服用利尿剂，按以上比例很少引起电解质紊乱。　　2．有一次是一个假期，值班24小时，一个人管几十张床，无数事情，到了晚上十点多特累特累的。脑子跟腿都不想动了。这时候有个年轻的家属过来跟我说，某床病人觉得渴。我嘴里答应了，说就去就去。一转身就忙别的去了。过了好大一回，我跑回来护士站，看见那个家属仍然在那站着。就跟他去看病人。第一眼看见一根胃管，引流量还不少。然后看见病人有很明显的黄疸。患者自述口渴，我就问了问情况，然后就问：今天的液体几点完的？家属立刻说：没打点滴。邻床也证实没打针。我一听吓了一跳，飞跑回办公室看医嘱，原来这个患者的管床大夫禁饮食下胃管的同时把常规液体给停了！！前一天是最后一次长期医嘱有液体。到我这一天液体停得干干净净。翻看交班本，管床医生只是放假前交班说需要就临时加，这句话早已被淹没在好几天大批的节日交班之中几乎找不到。赶紧叫护士配液体，灌了两千多毫升。总算病人体质还没到很衰竭的程度，过来了。一个胰腺癌的给他停了饮食下了胃管不给液体又不说要拔管喝水吃东西……　　万一这病人血压掉了一下子都不知道是怎么回事。这是我碰到的最晕的一件事。　　3．到急诊外科轮转的时候，碰见一59岁女性，述右下腹痛两天，接诊医师考虑为阑尾炎收入急外病房。我查看后感觉患者的粘膜有点苍白，询问患者及家属月经史，诉已绝经，且既往就这颜色。不放心还是建议做一下妇科B超。当患者及家属坚决拒查，而且对我怀疑有妇科方面的出血非常生气。无奈病人越来越烦躁，只有上台探查，结果腹腔里见大量血块，在输卵管伞附近见破裂出血灶，并见一胚胎在伞旁。患者及家属都羞愧难当，第二天就转走了。这么大年纪宫外孕我还第一次见。　　4．前两天在消化内科值夜班，一个44岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na125mmol/l），大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上11点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压90/60mmHg，心率106次/分，肝性脑病？低钠血症？血容量不足？脑转移？还是伴癌综合症？先查个末梢血糖，0.8mmol/l！立即静脉推注25％G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖维持在5.8mmol/l左右。　　肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。　　5．最近遇到一个这样的病例，25岁女性患者，因上腹痛两天就诊，门诊以“腹痛待查”收入消化科。无发热，无腰痛，无腹胀，入院后患者诉全身不适加重，胸闷，呼吸较急促，烦躁不安，不能安静 平卧。体温、血压正常，心率120次/分，呼吸25次/分，颜面可见色素沉着斑，双肺未闻及明显异常，心音有力，节律整齐，腹平坦，上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，双肾区无扣击痛 ，当晚 请心内科会诊，考虑病毒性心肌炎，拟次日专科。次日早晨请ICU主任会诊，他一进病房，就说能闻到酮症的气味，且患者面部的色素沉着斑也是糖尿病的表现，急查毛糖为25mmol/l.不得不佩服ICU主任的经验、及水平。　　　　6． 有一次是一个肠梗阻的病人，前一天收的，早上 查房的时候病人已经有排便排气，症状缓解。晚上病人再次出现持续性腹痛，查体无明显阳性体征，肠鸣音稍弱，考虑再次出现梗阻，给予灌肠后无缓解，请外科会诊指示给予杜冷丁止痛，应用后症状可缓解，但一小时后仍感腹痛，请示主任，夜间急查腹部彩超，好家伙，门脉主干及左右分支血栓形成！急转上级医院手术治疗。幸亏转院及时，否则后果不堪设想！所以对于腹痛的病人一定要考虑到血管性疾病，如缺血性肠病，夹层动脉瘤等！　　　　7. 我觉得消化科最有挑战的是腹痛待查，我管过一个病人，腹痛非常厉害，呈阵发新疼痛，体检全腹软，均有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，病因不明确，又无手术指针，实在没办法，一天要用好几针杜冷丁；腹平片和小肠CT提示不全性肠梗阻，未见明显占位，MRCP及常规检查均无异常，痛了10余天，最后诊断慢性铅中毒，予驱铅治疗三天，腹痛完全缓解，但一直问不出接触史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛剧烈，呈阵发性发作，腹部体征不明星，因想到会不会是铅中毒。　　　　8. 在消化科轮转的时候遇到一个病人，老年女性，84岁，高血压、糖尿病、酒精性肝硬化，食管胃底静脉曲张，早晨查房时就发现她对答不切题，有点胡言乱语，当时就开出血氨的化验单就去看其它病人了，还没查完房