北医三院-肝衰竭与血液净化治疗.pptVIP

肝衰竭及血液净化治疗 北京大学医学部 重症医学学系 北京地坛医院 重症医学中心 郭利民 肝衰竭诊治指南 肝衰竭的定义 多种因素 肝细胞大块, 亚大块坏死或严重损害 合成, 解毒, 生物转化及排泄等功能严重障碍或失代偿 临床综合征 黄疸 凝血功能障碍 肝性脑病 腹水 肝衰竭的病因 中国 病毒性肝炎, 以乙型肝炎为主 药物及中毒性 欧美 药物 - 急性, 亚急性肝衰 酒精性 - 慢性肝衰竭 儿童 遗传代谢性 肝衰竭的分类 急性肝衰竭 acute liver failure, ALF 亚急性肝衰竭 subacute liver failure, SALF 慢加急性肝衰竭 acute-on-chronic liver failure, ACLF 慢性肝衰竭 chronic liver failure, CLF 肝衰竭的分类 急性肝衰竭 凝血功能低下 PTA 40% 暴发性以肝性脑病为特征 无肝病史 早期 TBil 可能达不到 171 ?mol/L 水平, 但每日上升幅度应 ≥ 17.1 ?mol/L Trey 和 Bemaun 的 FHF 定义 一种有潜在可逆性综合征 由严重肝损害所致 首发症状出现 8 周内出现 HE 既往无肝脏病史 亚急性肝衰竭 亚急性肝衰 可有肝病史 “脑病型” 和 “非脑病型” 非 HE 型以高重度黄疸, 腹水, HRS 为主要表现 Bemaun, Tandon 和 O’Grady SFLF 定义 包括了有 HE 和无 HE 者 多见腹水, HRS 发生率较高 脑水肿发生率较少, 凝血酶原延长时间较轻 无症状肝病史, 如 HBV 无症状携带 亚急性肝衰的肝病史 2005 年 AASLD 将 ALF 定义为 既往无肝硬化者, 26 周内出现肝功能恶化 凝血功能障碍 (INR?1.5) 及程度不同的意识改变 代偿良好的慢性肝病 慢性 HBV 携带, 非活动性 HBsAg 携带, 隐匿性慢性乙型肝炎 诊断基于本次发病情况 肝炎突发 (hepatitis flares), 再活化 (reactivation), 重叠感染 (superinfection) E 抗原血清转化期免疫清除 (immune clearance) 亚急性肝衰的肝病史 2008 年 Sood GK SFHF 有肝病史的患者, 在发病 26 周内出现 HE 某些隐匿性慢性肝病失代偿, 呈肝衰竭表现 不属于 FHF, 但仅从发病时间上难以鉴别 Wilson 病, 垂直获得性 HBV, 或自身免疫性肝炎等, 尽管有肝硬化的可能 若发病不到 26 周, 可能被列入 SFHF ACLF 的定义 2002年, Jalan Williams 既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因: 脓毒症或上消化道出血等 2~4 周内以 ALF 起病 主要表现为黄疸, HE 或 肾功衰竭 常发生 MODS SOFA 评分 9~10 分 APACHE II 评分 20~22 分 ACLF 的肝病史 Wasmuth 等 有肝硬化的组织学, 实验室或超声证据 最近发生黄疸, 腹水, 凝血障碍和/或 II-III 级肝性脑病, 符合肝失代偿定义, 且须住 ICU 病房 不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌 (HCC) 或代谢性肝肿瘤等 在近 3 月内未用免疫抑制治疗 各型肝衰的本质 ALF 和 SALF 以肝细胞坏死为主, 无/有慢性肝病史 ACLF 代偿期肝硬化基础上 急性肝功能失代偿, TBil ≥ 171 ?mol/L CLF 肝硬化基础上 慢性肝功能失代偿, TBil 171 ?mol/L 肝衰竭的分期 危重症中的肝功能障碍 缺血性肝损害 可逆性严重低血压和低氧血症 缺血再灌注性损伤 肝窦和中央静脉内微血栓形成 肝小叶中心坏死, 极少出现肝细胞大块坏死 常见于低血容量性休克或心源性休克 脓毒症性肝损害 非特异性肝损害和中毒性肝损害 Sepsis 休克与肝功能障碍 肝脏对缺血和缺氧的耐受性 动物实验, 在常温下肝脏循环完全阻断 20 min 动物仍能很好地耐受 肝脏的代谢代偿功能 20％-30％ 的正常肝组织即可机体维持存活需要 休克可致形态学及肝功改变, 但无肝衰竭 休克时的肝功能障碍 MODS 的一个组分 患者多死于原发病而非肝损害 肝损害往往随原发病的好转而恢复 缺血性肝损害 缺血性肝炎 类似急性肝炎 ALT, AS