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糖尿病酮症酸中毒教学查房 内蒙古医科大学附属医院 内分泌科B区 实习生 孟楠、常向前 2017年9月20日 概念 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。 糖尿病酮症酸中毒：当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。糖尿病时主要是体内胰岛素不足。 酮症酸中毒病因 1、急性感染 ?是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。 2、治疗不当 ?如中断药物(尤其是胰岛素)治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。 3、饮食失控和(或)胃肠道疾病 ：如饮食过量、过甜(含糖过多)或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。 4、其他应激 ：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。 分型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他糖尿病 临床表现 典型的“三多一少”症状多尿多饮多食体重减轻 并发症 一、急性并发症 1.感染 2.高血糖高渗状态 3.糖尿病酮症酸中毒 4.低血糖 二、慢性并发症 1.糖尿病大血管病变 2.糖尿病微血管病变 3.糖尿病神经病变 4.糖尿病足 主要治疗 治疗原则：早期治疗，长期治疗，综合治疗，治疗措施个体化。 治疗目的：使血糖带达到或接近正常值，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状， 防止或延缓并发症。 治疗方案：“五驾马车”即饮食管理，运动锻炼，药物治疗，糖尿病教育，自我监测。 患者病例 姓名：李志和 年龄：75 住院号主诉: 多饮、多食、多尿22年，加重伴乏力3天 现病史：患者于22年前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量约3000-4000m1，尿量约同 饮水量，就诊于当地医院，查空腹血糖7-8mmol/L,餐后2h血糖11-12mmol/L诊断为糖尿病给予格列齐特服及二甲双胍口服，(具体剂量不详)，之后自行根据血糖情况调节药量，近10年因血糖控制不佳，空腹血糖波动在15-16mmo1/L，餐后血糖未查过。在当地医院调整血糖，速效胰岛素早20u, 午15U，晚15U， 未规律监测血糖。近3天多饮、 多食、多尿加重伴乏力，无恶心及呕吐，无头晕及头痛，就诊我院急诊，测体温39.1C， 血酮体:+++。诊断为“酮症酸中毒”，给予补液、抗炎、抻酸、降糖等治疗，现求进一 步诊治入我科，病程中咳嗽、气短，无咯血，无胸痛，有视物模糊及手脚末梢麻木，饮食 及睡眠可，小便3-4次日，大便干燥，体重下降15kg。 既往史: 疾病史: 无传染病史: 无 预防接种史: 无 输血史: 无药物过敏史: 无 手术外伤史: 2007年左下肢骨折手术史。 个人史: 吸烟: 吸烟35年，每日20支饮酒: 少量 有害物质接触史: 无 吸毒史: 无 特殊理化毒物接触史: 无 结婚年龄:26岁，配偶健康情况:健康 婚姻史: 已婚， 生育史: 育1子，体健。 家族史: 兄弟患糖尿病 实验室检查 视网膜病变筛查 血糖监测 尿液检查 护理诊断、目标、措施、评价 1.电解质紊乱 与糖尿病酮症酸中毒有关 护理目标：患者在48小时内电解质紊乱得到纠正 护理措施： 1.遵医嘱及时给予补液、降糖、纠酸、治疗； 2.密切监测血糖、电解质和尿常规的变化，及时反馈给主治医生； 3.密切监测患者的生命体征； 4.准确记录出入量，观察尿液的颜色、性质、量的变化。 护理评价：患者目前电解质平衡已恢复（2017-09-15） 2.血糖高 与糖代谢紊乱有关 护理目标：一周内患者血糖控制在正常范围内 护理措施： 1、遵医嘱给予血糖监测：三餐前后； 2、遵医嘱给予胰岛素泵治疗； 3、遵医嘱对患者进行健康教育，计算总热量指导科学合理的饮食习惯，定时进餐； 护理评价：患者血糖控制在正常范围 3.气体交换受损 与酮症酸中毒有关 护理目标：患者在24小时内呼吸困难好转 护理措施： 1.遵医嘱给予吸氧2L/min，嘱患者用鼻吸气用嘴呼气，随时观察鼻导管是否通畅； 2.保持病房内空气新鲜，每日通风两次，每次半小时； 3.协助患者取舒适体位，可采取半坐卧位； 4.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽； 5.告知患者及家属吸氧注意事项。 护理评价：患者目前呼吸困难好转（2017-09-14） 4.体温过高 与肺部感染有关 护理目标：72小时内