胆道术后并发症管理要点.pptVIP

术后腹腔内出血 治疗要点： 1周内的大量出血，腹腔粘连轻，多选择紧急开腹手术，止血，清除积血、积液。 1周以后的出血，首先行紧急血管造影，明确出血部位后尝试行TAE止血。止血成功后，可考虑进一步开腹手术清除局部感染灶。 不要忽视1周后从腹腔引流管发现的少量出血“信号”，应积极进行血管造影检查出血原因。 术后肝功能不全 合并肝切除的胆管癌根治术后出现肝功能不全的主要原因是：感染+出血。 充分的术前准备及术后预防感染+出血是防治关键。 + 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 西安交通大学第一附属医院 韩少山 2015.8.19 胆道癌术后常见并发症的处理要点 参考图书 肝叶/段切除 合并肝切除的 胆道癌根治术 腹腔脓肿 肝功能不全 术后出血 缝合不全 肝断面胆漏 肝外胆道切除 胆道重建/吻合 并发症 肝断面胆漏 诊断要点： 患者无黄疸时，腹腔引流液胆汁样，胆红素测定阳性可诊断。 患者术后存在黄疸，若腹腔液引流液中胆红素浓度≥3倍血清胆红素浓度，可诊断。 负压吸引时，引流液呈胆汁色，泡沫状，可协助诊断，引流不畅时，穿刺获得胆汁样液体亦可诊断。 肝断面胆漏 特点（不同于单纯肝脏切除的术后胆漏）： 术中无法经胆囊管残端行胆漏实验，术中不易发现。 若行肝叶或肝段的规则性切除，肝断面胆漏发生几率低。 术后胆道内压升高，与肝断面胆漏发生明显相关。 肝断面胆漏 难治型 大致分型： A：胆管侧壁损伤或切断了末梢胆管而致胆漏（交通型）。 B：切断了汇合点以远胆管分支出现的胆漏（非交通型）。 肝断面胆漏 治疗要点： 通畅引流：胆漏一旦明确，应开始持续负压吸引。经引流管造影、增强CT可查明胆漏位置。导管被堵塞后需在X线下更换引流管。 充分胆道内减压，主要依靠术中留置的胆道引流管，及PTBD。 对于难治型胆漏需废除引流区域的肝实质，通常用无水酒精局部注射。 肝门部胆管癌术后，术中切断了B3分支致胆漏，经久不愈。术后第187天于该支胆管周围注射无水酒精废除引流区肝实质功能，后引流减少，窦道愈合。 吻合口缝合不全 诊断要点： 吻合口附近引流液胆汁样液体，胆红素水平明显高于血清浓度，应考虑发生缝合不全。 经术中所留置的胆汁引流管造影，可证实缝合不全，同时明确严重程度及与引流管的位置关系。 造影时应注意：1.缓慢注入造影剂，防止胆管内压升高；2.对各种体位进行拍摄，例如左/右侧卧位伴轻度俯卧位造影，利于发现吻合口前壁缝合不全。 吻合口缝合不全 吻合口漏出的胆汁能否得到很好的引流？ 治疗关键点 能否做到有效的胆管减压（依靠术中留置胆道引流管）？ 吻合口缝合不全 治疗要点1： 若造影显示引流管位置良好，漏出的造影剂可全部引出，则说明引流良好，可继续观察。可持续低压吸引，逐渐退管。 持续发热、腹痛，白细胞和CRP升高提示引流不良，推荐增强CT检查。发现液体潴留，尽快引流（导丝更换引流管，穿刺引流）。 注意术前开始胆汁培养+药敏实验，术后间断多次培养，观察菌群及敏感性变化（培养监测，常规每周两次）。 吻合口缝合不全 治疗要点2： 若造影显示高度缝合不全，且肝内胆管内引流管脱落，则在感染发生前尽早开腹再次吻合。 若增强CT提示液体潴留广泛，穿刺引流无效，应毫不犹豫的再次开腹，进行彻底的腹腔清洗及引流。 如何预防？ 预防胆漏及缝合不全 术前准备 良好的胆道重建及胆肠吻合技术 术后通畅的胆管及腹腔引流 胆道重建/胆肠吻合要点 胆道重建的基本术式“Roux-en-Y胆管空肠吻合术”。 合并肝脏切除的胆管癌根治术时常需吻合数支胆管，或者是相当细小的肝内胆管。 若熟练掌握操作难度不是特别大的肝总管-空肠吻合术，也就能正确吻合肝内胆管和空肠。 胆道重建/胆肠吻合要点 Roux-en-Y胆管空肠吻合术基本注意事项： 距Treitz韧带20cm左右切断空肠，将远端空肠袢经结肠后，穿过大网膜后方、十二指肠前方上提至肝门部。 避免小肠系膜紧绷从而影响上提空肠的静脉回流。否则空肠出现水肿，难以吻合。 空肠开口应比胆管口径略小，可向上提起粘膜椭圆形切除少许，防止操作时粘膜翻漏影响视野。 胆道重建/胆肠吻合要点 胆管空肠吻合术基本注意事项： 使用4-0或5-0单丝可吸收缝线（PDS-TF），一层间断缝合。最好使用血管吻合器械（镊子、针持等）。 空肠侧边距保持在3mm,胆管测保持在2mm。针距等分均匀，不能太密(胆管口径较大时3mm，口径较小时1-2mm)。 看清内腔，确认缝合到了空肠和胆管粘膜。即使粘膜缝得多，也不会导致狭窄。吻合口狭窄几乎都是缝合不全引起的。 胆道重建/胆肠吻合要点 胆管空肠吻合术基