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妇科疾病临床诊疗规范和指南 一. 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。 临床表现 多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。 阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规 则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。 腹部包块 下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。 白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生 多量脓血性排液，伴有臭味。 压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及 宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。 腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤 帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。 其他症状 患者可伴不孕、继发贫血等 妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤， 有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。 诊断要点 病史及临床表现 辅助检查 超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区 或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。 诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送 病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。 宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗 方案。 治疗方案及原则 子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。 1、随访观察 如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6 个月复查一次。 手术治疗 手术指征： 肌瘤大于妊娠10周子宫； 月经过多，继发贫血； 有压迫症状； 宫颈肌瘤； 生长迅速，可疑恶性； 手术方式： 1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。 黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。 2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。 3、药物治疗 凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗： （1） 雄激素：丙酸睾酮25mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。 （2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺 乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。 米非司酮：米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。 孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，连服3-6个月，用药期间需随访肝功能。 子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦角新碱0.2mg肌注等。 4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。 5、妊娠合并子宫肌瘤的处理 （1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。 （2） 妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。 （3） 剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。 二. 子宫内膜癌 子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生 于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。 临床表现 病史 （1）月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。 （2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。 2、阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。 3、阴道异常排液 呈浆液性或学水样。 4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。 5、妇科检