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产科专业护士核心能力与专科文书有机结合 彭刚艺 黄美凌 产科的工作特点 产科护士核心能力培训 三个规范的出台: 2007 《临床护理技术规范》→规范化培训教材 2008 《产科专业核心能力建设指南》→层级培训,层级管理 2008 《临床护理文书规范》→提供指引,质量控制 广东省产科专业护士核心能力及训练模块 ——助产、产科护理专业研究小组 本方案制定依据 1.《中华人民共和国母婴保健法》 2.《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 3.《广东省母婴保健管理条件》 4.《广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法》 5.《广东省助产技术服务基本条件》 6.《广东省出生医学证明管理办法》 7.《促使母乳喂养成功的十点措施》 总体思路 以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框架 专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级增长 为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的知识和技能,在确定专科之前,进行通科轮训及妇产科专科轮训 专业护士职级的增长,是从熟悉专科理论知识、技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理水平不断提高的过程 核心能力评价实施细则 在进行专业护士培训前,须进行核心能力的评估。核心能力的评估不拘泥于产科护士现有的职称、学历甚至工作年限。 N1级产科护士需要经历妇、产科门诊和分娩室; N2级需要经历产前区和爱婴区等区域的工作,但轮科先后可以根据工作需要改变顺序。 各职级核心能力不同,考核分值比例而有所侧重。 核心能力评价实施细则 产科护士核心能力培训 产科专业护士核心能力 产科护士核心能力培训 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 见习、实习、进修、试用期护士:所有的护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能力的注册护士修审并签名。 《临床护理文书规范》原则 由责任护士书写一般护理记录单 由高级责任护士或组长对危重症专科护理单进行病情评估与书写,对下级护士进行书写指导 病情记录客观,写我所做 《临床护理文书规范》的原则 体现“实时性” 书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责。 产科病历书写分级要求---初级责任护士 评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单 观察与书写孕产妇生命体征,患者病情变化(待产记录) 书写所做的治疗与护理措施(实时记录,写我所做) 产科病历书写分级要求---初级责任护士 填写用药观察表(硫酸镁、宫缩抑制剂) 在高级责任护士指导下填写专科护理记录单(胰岛素注射、深静脉血栓观察) 在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教与书写 产科病历书写分级要求---高级责任护士 出现危急值处理后进一步评估与观察记录 填写专科护理记录单 审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录 填写护理会诊单 产科病历书写分级要求---高级责任护士 评估与书写高危妊娠患者产科首次护理记录单 实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录(肛门指检、子痫的处理、产后大出血的处理) 产科护理记录单的书写方法 护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 产科护理记录单的书写方法 护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 一、护理记录单(产后) 适用范围:分娩后住院产褥康复期的产妇 内容包括:楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、产后专科内容、特 殊情况记录等。 书写说明:评估项目、护理措施。 护理记录单(产后)书写说明(举例) 护理记录单(产后) 产科护理记录单的书写方法 护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 二、护理记录单(爱婴区) 适用范围:爱婴区收治的所有新生儿 内容包括:楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、新生儿专科护理内 容、特殊情况等 书写说明:评估项目、护理措施。 产科护理记录单的书写方法 护理记录单(产后) 护理记录单(新生儿科) 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 产后乳房胀痛护理单 目标:评估产后乳房
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