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稳定型心绞痛诊断与治疗 前言 心绞痛---临床综合征 1772年：William Heberden 首先提出 年龄40，西方患病率0.5% 主要内容 诊断和临床评价 症状和体征 无创评价 有创评价 危险分层 治疗 一般治疗 药物治疗 心肌再灌注 特殊人群的治疗 稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗 稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗 诊断-症状和体征 无创检查 诊断-无创影像学检查 胸部X线 怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ ⅠC） 有明显肺部疾病临床证据的患者（ⅠB） 诊断-无创心电学检查 诊断-无创心电学检查 负荷显像测定 药物负荷显像 不能运动（ⅠB） 运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（Ⅰ B） 评价心肌的变异性（Ⅱa B） 适合运动显像的患者，但条件所限更适合药物负荷（Ⅱa B） 诊断-超声心动图 有助于除外其他心脏疾病 心绞痛诊断 听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ⅠB） 可疑心力衰竭（ⅠB） MI病史（ⅠB） ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH （ⅠC） 诊断-无创评价冠脉 冠脉CT血管造影 诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷显像试验不肯定（Ⅱb C） 磁共振血管成像 诊断-有创冠脉检查 Ⅰ 严重心绞痛（B） 心脏骤停复苏者（B） 严重室性心律失常（C） 血运重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心绞痛复发（C） Ⅱa 中危或高危冠脉疾病患者中，无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者（C） 曾对预后有重要意义的部位进行过PCI，但再次狭窄高危的患者（C） 稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗 稳定型心绞痛的临床评价 临床评价 对负荷试验的反应 心室功能 冠脉解剖 稳定型心绞痛的临床评价 临床评价要点（ⅠB） 详细病史：糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高 体格检查包括BMI和或腰围， 全面的症状描述， 功能受损的定量评价， 即往史 心血管危险 静息心电图 根据冠脉造影分层 Ⅰ 根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即使仅具有轻、中度心绞痛症状（B） 严重的心绞痛（CCS3级），尤其是药物治疗不能充分控制症状者（B） 根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除）（B） Ⅱa 无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（C） 对预后有重要意义的病变PCI后，再狭窄危险高（C） 冠脉“正常”的心绞痛 非心绞痛 典型胸痛，包括部位持续时间，但主要发生在休息时（可能因血管痉挛） 具有大多数典型胸痛的特征（持续时间较长，与运动的关系不固定），运动负荷试验结果异常（心脏X综合征） 心脏X综合征 “三联征” 典型运动诱发的心绞痛 运动负荷心电图或其他负荷显像阳性 冠脉正常 血管痉挛/变异性心绞痛 如可能心绞痛发作时心电图（ ⅠB） 典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解，冠脉造影明确基础冠脉疾病（ Ⅱa C ） 冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征，冠脉内激发试验发现冠脉痉挛（ Ⅱa C ） 稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗 治疗目的 改善预后：减少急性血栓事件和心室功能异常，预防MI和死亡 。 （1）减少斑块的进展 （2）抑制炎症保护内皮功能，稳定斑块 （3）预防血栓 减少或解除症状 治疗性生活方式改变 药物 血运重建 一般治疗 急性发作期 吸烟 饮食和酒精 脂肪酸 维生素和抗氧化剂 高血压、糖尿病等 运动 精神心理 驾车 性活动 就职 药物治疗 改善预后 合并疾病 抗栓 阿司匹林 氯吡格雷 降脂药物 ACE抑制剂 β-阻断剂 钙拮抗剂 激素替代治疗 缓解症状 短效硝酸酯 长效硝酸酯 β-阻断剂 钙拮抗剂 钾通道开放剂 代谢类药物 改善预后的药物治疗建议 I级推荐 所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA ） 所有冠心病病人应用他汀类药物。（ⅠA ） 同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。 （ⅠA ） 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻断剂。 （ⅠA ） 药物治疗建议 Ⅱa 级推荐 所有心绞痛和确诊的冠心病患者，给与ACEI（ B ） 稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代。（ B ） 证实为冠心病的高危患者（年心血管死亡率2%）给与大剂量的他汀治疗。（ B） Ⅱb 级推荐 低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类（ B ） 低H