房室传导阻滞内科查房.pptVIP

护理查房 　　房室传导阻滞 　　　　　　　主讲人：荆常华 概述 房室传导阻滞是指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞部位可在心房、房室交界区、房室束、双束支等。发生在心房与心室之间的阻滞称房室传导阻滞。依据阻滞的程度又可分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度则为完全性房室传导阻滞。 病例汇报 22床马素芸因乏力7余天入院，门诊心电图示：ST-T改变，前间壁QS波改变。2014年8月4日09:35以冠心病收入病房。 既往有冠心病病史20余年，高血压病史10余年，肝硬化2年。T37°C P76次/分 R18次/分 BP140/70mmhg。 辅助检查： 彩超：主动脉狭窄、主动脉退行性变、二尖瓣瓣环钙化、室间隔增厚、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全，左房大，心包积液 血生化：碳酸氢根浓度18.20，r谷氨酰转肽酶562，谷草转氨酶42，碱性磷酸酶908，尿素10.71，肌酐244，尿酸504，胱抑素C3.4 诊断： 冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，心功能I级，肝硬化 遵医嘱给予低盐低脂饮食，吸氧，活血化瘀、改善心脑供血、利尿、减轻心脏负荷、保肝等对症支持治疗。 入院后患者反复出现胸骨后、心前区不适、伴咽部紧缩感、胸闷，发作时间无明显规律，持续时间较长，需多次含服“速效救心丸或硝酸异山梨酯片”方可缓解，行心肌酶谱未见明显异常，多次调整药物效果欠佳。于2014年8月21日09:55无明显诱因下再次发作胸骨后不适，含服硝酸异山梨酯片效果欠佳，心电监护心率36—48次，律不齐，行心电图检查示心房颤动伴Ⅱ度房室传导阻滞，测血压86/53，立即给予阿托品、肾上腺素静推、多巴胺间羥胺静点抢救，急查心肌酶AST63，HBDH202,11:05患者心率将至28次/分，再次给予阿托品、肾上腺素静推，11:19复查心电图示窦性心律，心率90次/分，患者诉胸闷较前缓解。通知病危，特级护理。17:13给予NS500+盐酸异丙肾上腺素1mg静点，5d/分，于8月2310:06停特护改一级，停病危改病重，病情逐渐平稳于8月26停病重，9月15出院。 病因 正常人在迷走神经张力增高时可出现不完全的房室传导阻滞，但临床上最常见的病因器质性心脏病，如冠心病（急性心肌梗死）、心肌炎（病毒性或风湿性）、心内膜炎、心肌病、先天性心脏病、高血压病等，其它亦可见药物中毒（洋地黄）、电解质紊乱、甲状腺功能低下等全身性疾患。 心电图特点 （一）第一度房室传导阻滞 P-R间期大于0.2秒，无QRS波群脱落 （二）第二度房室传导阻滞 1. Ⅰ型①P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；②相邻的P-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落③包含QRS波群脱落的P-R间期比两倍P-P间期短④最常见的房室传导比例为3:2或5:4。2、Ⅱ型①在传导的搏动中，P-R间期固定，可正常亦可延长②有间歇性的P波与QRS波群脱落，其常呈2:1、3:1③QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常 （三）第三度①P-P间隔相等，P-R间隔相等，P与QRS波群间无关②P波频率大于QRS波频率③QRS波形态取决于阻滞部位，如阻滞在房室束分支以上，则QRS波形态正常，如阻滞在双束部或以下，则QRS波群增宽、畸形。 临床表现 第一度房室传导阻滞病人除可有原发病症除外，无其它症状。第二度房室传导阻滞可分为 Ⅰ型与Ⅱ 型， 型又称文氏现象，病人可有心悸与心搏脱漏感，听诊第一心音强度可随心率间期改变而改变。 型又称莫氏现象，病人可有乏力、头晕、心悸、胸闷等症状，该型易发展成完全性房室传导阻滞。第三度房室传导阻滞其临床症状取决于心室率的快慢，如心室率过慢导致脑缺血，发生意识丧失，甚至抽搐，称为阿-斯综合征。另外亦可因组织器官灌注不足而出现乏力，晕厥，心绞痛，心功能不全等症状。听诊第一心音强度不等，可闻心房音，心率通常在20~40次/分，血压偏低。 治疗要点 应针对不同病因进行治疗。第一度或第二度Ⅰ型房室传导阻滞，心室率不过慢且无临床症状者，除必要的对原发病进行的治疗外，就心律失常本身无需进行治疗。 第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞，心室率慢并影响血流动力学，应及时提高心室率以改善症状，防止发生阿-斯综合征。常用药物有：①阿托品：每次0.5~2mg，静脉注入，适用于阻滞位于房室结的病人②异丙肾上腺素5~10mg，舌下含服，每4~6小时一次。病情重者可以1~4ug/min速度静脉滴注，但对急性心肌梗死患者要慎用③糖皮质激素，适用于心肌炎患者，常选用DEX10~20mg/d，静脉注入：亦可口服泼尼松，每天20~60mg。对心室率低于40次/分，症状严重者，特别是曾有阿-斯综合