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第二十二章
利尿药与脱水药; 利尿药是一类直接作用于肾脏,促进水和电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)的排泄,增加尿量的药物。
用于各种原因引起的水肿,也可用于高血压、尿路结石等。;肾脏的结构 ;;;;肾单位 ;尿液生成的环节;;1.肾小球的滤过;;2.近曲小管;; 该段上皮细胞对水通透,对Na+和尿素不通透,尿液流经此段至髓袢底部,管腔内渗透压逐渐升高,成为高渗;; 原尿中30-35%的Na+在此段被重吸收
Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白,Na+在基底膜的Na+泵作用下主动转运至组织间液
K+反向扩散再循环。Cl-通道
电位差:Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收
此段对水不通透;髓袢升支粗段:影响肾对尿液的稀释和浓缩;; 原尿中5-10%的Na+在此段重吸收
近端存在Na+-Cl-同向转运蛋白,将Na+、Cl-同向转运至细胞内,Na+在Na+泵作用下转运至组织间液
对水几乎不通透,进一步稀释尿液
Ca2+在甲状旁腺激素调节下转运到组织间液
噻嗪类利尿药可抑制Na+-Cl-转运蛋白,阻断Na+和Cl-重吸收。中等强度
;; 原尿中2-5%的Na+在此段重吸收
主细胞:K+-Na+交换
A型插入细胞:H+-Na+交换
受醛固酮的调节:
①促进H+- Na+交换
②促进Na+通道转运蛋白合成,促进Na+向细胞内转运
③激活Na+泵,促进K+-Na+交换
醛固酮受体拮抗剂螺内酯,抑制Na+泵,排Na+留K+
只有在抗利尿激素ADH存在下,集合管才对水通透(通过水通道蛋白)
;;呋塞米
布美他尼
;
;药理作用
1.利尿作用(迅速、强大而短暂)
作用于髓袢升支粗段,与Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白可逆性结合,抑制其转运能力,抑制Na+和Cl-的重吸收
抑制尿液的稀释和浓缩功能
尿中Na+和K+排出增加,致低血钾及低盐综合征
Cl- 的排出增加,易致低氯性碱中毒
尿中Mg2+排出增加,产生低血镁症
Ca2+在远曲小管仍可被重吸收,故较少发生低血钙症
与尿酸竞争分泌机制,使尿酸排泄减少;药理作用
2.扩血管作用
扩张小动脉,降低肾血管阻力,增加肾血流量,肾衰时尤为明显
扩张小静脉,减少回心血量,减轻心脏负荷,降低左心室充盈压,减轻肺水肿
扩血管作用可能与促进PGE合成有关,解热镇痛药可对抗其扩血管作用;临床应用
1、严重水肿
对心、肝、肾性各种水肿均有效
易引起电解质紊乱,用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿
2、急性肺水肿和脑水肿
扩张外周小血管,降低外周阻力,减轻心脏负荷
强大的利尿作用,使血容量减少,回心血量减少,左心室舒张末期压
力降低
利尿后血液浓缩,血浆渗透压增高,有利于脑水肿的消除(非首选)
;临床应用
3、急慢性肾功能衰竭
扩张肾血管,增加肾血流量,对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用
大剂量治疗慢性肾衰竭,增加尿量
禁用于无尿病人
4、加速有毒物质的排泄
用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。尿量维持5L/d以上
5、高血钾症及高血钙症
促进K+和Ca+的排出,降低血钾和血钙,有利于治疗高血钾症和高血钙症
;不良反应
1、水电解质紊乱
可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等
低血钾最常见,要注意及时补钾
2、耳毒性
表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。剂量依赖性
肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生
避免与其他耳毒性的药物(如氨基糖苷类:庆大霉素)合用;3、高尿酸血症
呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统,减少尿酸的排泄,并能增强近曲小管对尿酸的重吸收,诱发和加重痛风
4、其他
胃肠道反应、过敏反应、骨髓抑制、血糖升高等
;禁忌症
严重肝功能不全、肝昏迷
慢性肾衰晚期、无尿病人
糖尿病
痛风
小儿、老人慎用
高氮质血症、低血钾症
孕妇
磺胺过敏者;药物联合使用
增加强心苷对心脏的毒性
与氨基糖苷类(庆大霉素)合用可加重耳毒性
与第一、二代头孢菌素合用,加重肾毒性
与双香豆素合用竞争血浆蛋白易致出血
与阿司匹林合用竞争近曲小管有机酸分泌系统
与糖皮质激素合用加重低血钾;起效快、作用强(50倍呋塞米)、毒性低、用量小
扩张血管、增加肾血流量、改善肺循环
排钾作用小于呋塞米
耳毒性最小
依他尼酸,毒性大,少用;体内过程
p.o吸收良好,F为70-85%。2 h起效,4 h达峰值,作用持续6-12 h
血浆蛋白结合率为64%,可通过PB
在体内不被代谢,大部分以原形从肾排出,尿毒症患者清除率下降,半衰期延长
;药理作用
1、利尿作用(温和而持久)
作用于远曲小管近端,抑制Na+-Cl-同向转运系统
影响尿的稀释过程,不影响尿的浓缩过程
还可抑制碳酸酐酶
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