放射医学与临床诊断辩证关系.docVIP

放射诊断与临床之间的辩证关系 放射医学的发展 放射医学从出现至今只有100多年的历史，1895年，德国物理学家伦琴发现了一种未知射线，这种光有非常强的穿透力，伦琴当时认为很神奇，他就根据《圣经》希伯来书上，取希腊文“基督”的第一个字母X为名，称为X光，即基督之光。因为发现X光，伦琴于1901年获得诺贝尔物理学奖；他在实验中发现，X光能穿透肌肉，却不能穿透骨骼，利用这个原理，伦琴给他的妻子拍了一张手骨X光片，引起了医学界的关注，1896年X线就用于对人体进行检查，诊断疾病，形成了放射诊断学，并奠定了医学影像学基础。 X线是一种电磁波，波长0.0006—50nm，具有四大特性： 穿透性 是X线成像的基础 荧光效应 是进行透视检查的基础 感光效应 是X线摄影的基础 电离效应 X线通过任何物质都可产生电离效应，电离效应是放射治疗的基础，也是需要进行防护的原因。X线照射人体会产生一定的生物效应，若超过容许辐射量，则可产生放射损伤；我们既要消除不必要的疑虑或恐惧，又要重视防护问题，尤其是对孕妇、小儿患者和长期接触射线的工作人员。 1963年美国科学家cormark发明了用X线投影数据来重建图像的数学方法，1969年英国工程师hounsfield基于这些理论制成第一台头颅CT机，1979年这两位科学家获得诺贝尔奖，现在把CT值得单位定位Hu，来纪念这位科学巨人。 1973年美国的物理学家保罗.劳特伯尔开发出了基于核磁共振现象的成像技术，1980年被医学界用来做诊断工具，2003年这项技术获得了诺贝尔奖。 自20世纪后期到现在，随着CT、MRI、PET-CT、超声、分子影像等众多新技术的出现，医学影像学获得了迅猛发展，并在临床诊疗活动中起着举足轻重的作用。 X线检查虽然是重要的临床诊断方法之一，但还有其他方面的限制。 在疾病的早期，行X线检查时，往往无阳性发现； 另一种情况是X线检查不能使病变显影，如支气管内膜结核，尽管痰菌阳性，但也不能从照片上做出诊断。 随着CT的出现，鼻窦及乳突的X光片已经退出了历史舞台，随着MRI的出现，脊髓造影、膝关节造影逐渐被取代，CT和MRI对疾病的诊断正显示出强大的优越性，但并不能完全取代X线检查，一些部位如胃肠道疾病的诊断仍主要依靠X线检查，骨骼关节系统和胸部由于具有良好的天然对比，X线检查也作为首选。 二、影像诊断的特点 放射诊断主要是通过对图像的观察分析，归纳与综合而做出的，影像学检查在临床医学诊断中的价值是肯定的，但应出其诊断的确立是跟据影像表现而推断出来的，并未直接看到病变，影像诊断有时可能与病理诊断不符，这是影像诊断的限度，在进行诊断时，必须结合临床材料，互相印证，才能做出真确的诊断。 放射诊断的结果有三种情况： 肯定性诊断：如骨折、脑出血、胃溃疡、食道癌等。 否定性诊断：排除了某些疾病，比如脑血管病患者，根据临床症状无法区分脑出血和脑梗塞，做CT检查可能表现为正常，因为脑梗塞在24小时内不显影，但可以排除脑出血； 但是，否定也有一定的限度，因为从发病到出现X线表现可能需要一定的时间，如脑炎，早期CT上常无异常，隔期复查，发现片状阴影。另外，有时，在X线片上未见到骨折，但CT检查却能发现骨折纹，只是骨折断端没有错位；有时，在CT片上未见到骨折纹，但是，在MRI上显示出隐匿性骨折或骨挫伤。不同的成像技术观察病变的角度不同。 （3）可能性诊断:即通过检查，发现了某些X线征象，但不能确定病变的性质，因而列出几个可能性。这种情况下就需进行其他检查，如穿刺、腔镜等综合分析。北京的李铁一教授，是我国著名的影像学专家，出版的著作《胸部疾病鉴别诊断》中，他对于一个X线征象，就可以提出5种可能性诊断，然后结合临床其他检查进行鉴别。 三、影响放射诊断的因素 （1）缺乏特征性：病变具有特征性X线表现者不多，多数情况下，表现并无特征性，同样的X表现，可以在不同的疾病中出现，即所谓的“异病同影”。例如：肺部弥漫性病变，双肺全部或大部分可见，弥漫磨玻璃影，斑片状影，小结节影，网状影，具有这种表现的疾病总共有200多种，常见的也有20多种，如系统性红斑狼疮，硬皮病，特发性肺间质纤维化，过敏性肺炎，尘肺，结节病等；单纯从影像的角度很难鉴别。再如头颅CT检查，见到双侧苍白球对称低密度影，这可能是CO中毒的表现，也可能是食物中毒，如误食变质的甘蔗，这时就得结合临床病史。 如果在头部CT上见到片状低密度影，有多种可能，在病理上所有能引起脑组织水分含量增多的疾病及脱髓鞘疾病，如脑梗塞、脑炎、CO中毒，HIE、脑囊虫及转移瘤引起的水肿，星形细胞瘤，脑挫伤等；往往需要CE检查，获得更多信息，综合分析。 另外，同一种疾病也可因发展阶段不同或类型不同而出现不同的X线表现，