腹腔镜胃癌根治手术质量控制共识.pptVIP

术前质量控制 １术前分期 　　 胃癌治疗策略的制订依赖于肿瘤的ＴＮＭ分期，因此，术前对肿瘤进行精确的临床分期有助于选择正确的治疗手段及手术方式。应该结合病史询问、体格检查（包括营养状况评估），胃镜或超声胃镜、ＣＴ、ＭＲＩ检查，诊断性腹腔镜探查等方法综合判断肿瘤部位、范围、分期、侵犯及转移，制订下一步手术、新辅助化疗抑或姑息治疗的方案。考虑到检查的灵敏度及特异度、可获得性及方便性等因素，推荐常规开展腹腔和盆腔增强低张ＣＴ检查并三维重建。有条件的单位提倡开展超声胃镜检查。ＭＲＩ及肝脏超声造影检查有助于鉴别肝脏结节性质。必要时可选择 ＰＥＴ／ＣＴ检查。腹腔镜探查分期是目前指南推荐的检查方法之一，其对腹膜种植的诊断具有较高的灵敏度及特异度。推荐对于局部进展期的患者，尤其对怀疑腹膜种植的患者进行腹腔镜探查。 ２腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证 随着高质量证据的不断充实，第4版《日本胃癌治疗指南》已将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规性治疗手段之一。由于目前仍缺乏相应的高级别证据，对于进展期胃癌施行腹腔镜胃癌根治术和腹腔镜全胃手术，应严格限制在伦理委员会监督下进行探索性临床研究。但我国以进展期胃癌为主，早期胃癌的比例较低，因此，结合中国目前腹腔镜胃癌手术的国情，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组及中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会发布的《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》中将腹腔镜胃癌手术的适应证规定为： 腹腔镜胃癌手术的适应证 （１）胃癌探查及分期。 （２）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期，并可达到D2根治性切除术。 （３）胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲａ期。 （４）晚期胃癌的短路手术。 临床探索性手术适应证包括: （１）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期，并可达到D2根治性切除术。 （２）晚期胃癌姑息性胃切除术。腹腔镜手术治疗胃癌简要流程图见图1。 手术禁忌证包括：（１）不能耐受气腹或无法建立气腹者。（２）腹腔内广泛粘连难以在腹腔镜下显露操作者。 ３腹腔镜胃癌手术类型 　　 目前腹腔镜胃癌手术类型包括： （１）全腹腔镜胃癌根治术（远端胃、近端胃、全胃和保留幽门胃切除 （２）腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建）。 （３）手辅助腹腔镜胃癌根治术。 手术类型应根据患者的情况（全身情况和肿瘤情况）、术者习惯、经验和医院条件选择决定。 ４术前风险评估 术前应仔细评估患者的手术风险，包括对手术耐受性的评估及术后可能发生并发症的预判，有助于为患者制订合适的治疗策略及手术方案。目前对腹腔镜胃癌手术并没有统一的风险评估工具或模型，各单位可结合自身实际条件，制订适合区域人群的风险评估体系；其中对年龄≥８０ 岁、ＢＭＩ≥２５kg/ｍ２、一秒钟用力呼气量（ＦＥＶ１）/预计值≤５０％或 ＦＥＶ１／用力肺活量（ＦＶＣ）≤６０％、心脏射血分数≤５０％、具有高血栓等风险患者的风险评估应特别重视。同时，建议患者停止吸烟及给予围术期用药指导。 术中质量控制 术中质量控制重点在于施行规范化的手术。腹腔镜胃癌手术不仅应遵循肿瘤外科基本的无瘤原则包括：气腹气压控制、Trocar孔种植的预防（控制气腹压力、气腹完全解除后再拔除Trocar）、无瘤原则、肿瘤表面封闭、en-bloc切除、腹腔脱落肿瘤细胞的消灭等；而且还应遵循胃癌手术的原则，主要在于合理地切除原发灶及淋巴结的清扫，同时关注消化道重建的安全性、合理性。 １　患者体位、气腹压力和Trocar位置 取头高脚低分腿位，CO2气腹压力为12～14ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0.133kPa），气腹流量≥20L/min，一般采用５孔法，术者站位可依习惯及患者体型、病灶位置决定。 ２　中转开腹指征 （１）出血难以控制。 （２）侵犯邻近器官或血管致手术困难。 （３）术中难以耐受气腹者。 （４）术中误伤其他脏器，处理困难。 （５）术中发现粘连严重。 ３ 腹腔镜探查及脱落细胞学检查 应全面探查腹腔内有无腹腔积液，膈顶、结肠旁沟、腹膜、盆底、网膜、肠系膜等表面有无种植结节，如有结节需行活组织快速冷冻切片病理学检查。 探查肝脏表面、双侧卵巢（女性）有无转移灶；评估原发肿瘤情况及周围淋巴结肿大情况。必要时可调整体位以便彻底探查。 建议常规行腹腔脱落细胞学检查。对于腹腔积液≥200ｍＬ可于盆底直接收集腹腔积液行脱落细胞学检查；对于无腹腔积液或腹腔积液＜200ｍＬ者则以500ml温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下、双侧结肠旁沟、大网膜和盆底行腹腔灌洗（应尽量避免直接冲洗原发病灶），然后