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第二十八条 乙方的院内制剂经相关部门批准及核定价格后,向甲方申请,经甲方核准报市社会保险行政部门备案,并仅限于乙方内部使用,其费用甲方按基本类药品规定予以支付。 第二十九条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求,严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、CT ,MRI等)等列为常规检查,不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。 第三十条 乙方应建立特殊药品、医用材料(含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度,按国家、省、市医保政策相关规定,严格掌握其适用范围,并保存相关适用记录。 第三十一条 乙方经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的新收费项目,应当按规定向甲方申请,并提交批准文件和有关材料,未经同意的,其费用甲方不予支付。 第三十二条 乙方应当按照卫生计生行政部门处方管理的规范要求开具处方,严禁分解处方。对于门诊特定病种和需长期服用同一类药物的疾病,其处方可开具1-3个月用量。参保人出院不得带检查、治疗(出院拆线除外)出院。 门诊特定病种参保人短期离开本市的,凭甲方出具的备案回执,乙方可根据实际情况开具处方。 第三十三条 乙方应当按照省、市医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费,不得套用、提高收费标准或分解收费。 乙方为自主定价的医疗机构,对参保人的收费标准不得超出范围或超过本市公立医疗机构的政府最高指导价。 第三十四条 乙方应按照医保相关规定为参保人即时结算医疗费用。参保人在乙方就医结算时,只需交纳按规定应当由参保人个人承担的费用,乙方应当开具规定的专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况,乙方不得要求参保人全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的,无正当理由不得拒绝异地参保人即时结算费用。 第三十五条 乙方应当在联网结算时准确选择结算项目和疾病转归情况,并在每月10日(节假日顺延)之前将上月联网结算医疗费用向甲方汇总申报,并按规定留存相关资料备查。 第三十六条 乙方应按病案管理规范录入疾病诊断编码,在每月25日前完成上月出院结算病例的疾病诊断编码等结算资料传输工作,并于次月10日前完成自查、修正工作,此后医院端将不可再自行修改疾病诊断编码。 甲方对乙方申报的ICD编码的准确性采取随机抽查的方式进行检查,检查结果作为疾病诊治编码准确率考核清算指标。按乙方年收治住院病例的2%进行抽查,病例检查不少于50份;收治病例不足50人次的,按实际住院病例检查。 第三十七条 甲方可通过智能审核、人工审核和组织第三方评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合支付规定的,应当及时告知乙方,乙方有异议的,应当在5个工作日之内向甲方反馈。 第三十八条 甲乙双方应当严格执行本市医保费用结算的有关规定。参保人在乙方发生的医疗费用,甲乙双方按《珠海基本医疗保险结算方式和标准》、《珠海市职工生育保险医疗费用结算标准》执行。 医疗服务监管 第四十四条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理,严控服务不足,保证服务质量和参保人利益,不得因指标管控推诿拒收病人;不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人自费。 第四十八条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理,制定费用管控具体措施,促使其提供必要、合理诊疗服务,不得采用“开单费”等不当激励方式,禁止过度医疗。 信息系统 第五十四条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确,不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统。 第五十六条 甲乙双方应当制定应急预案,任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人就医的,须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的,乙方应做好解释工作,待故障排除后再行结算。 违约责任 第七十二条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的,甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停拨付等处理: 1.未按本协议要求落实管理措施的; 2.医疗费用异常增长过快的; 3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子信息资料的; 4.未保障参保人知情同意权,不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的; 5.未及时处理参保人投诉和社会监督反映问题的; 6.未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的;医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的; 7.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书或开具处方的; 8.拒绝为符合刷卡条件的参保人刷卡就医,或拒收、推诿病人,减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人办理出院的; 9.收费印章与定点医疗机构名称不相符的; 10.以医保定点名义从事商
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