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妇科疾病查房 葡萄胎的护理 学习目标 了解五个概念：妊娠滋养细胞疾病；妊娠滋养细胞肿瘤；葡萄胎；侵蚀性葡萄胎；绒毛膜癌。 了解葡萄胎的病因、种类、临床表现及治疗要点？ 掌握葡萄胎的护理诊断及护理措施？ 相关概念 妊娠滋养细胞疾病（GTD):来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。 侵蚀性葡萄胎（IHM）：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。 绒毛膜癌（CC）：滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有广泛的侵蚀及转移能力。 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)。 葡萄胎：又称水泡状胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。 滋养细胞三种病变之间的关系 葡萄胎 恶葡 绒癌的区别 葡萄胎 葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层，不发生原处转移。 分为：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 流行病学 葡萄胎发生率有明显地域差异， 东南亚国家发生率较高，约1/500~600次妊娠 欧美国家则1/1500~2000次妊娠 我国1/1238次妊娠（其中江西、浙江为高发区） 患过一次葡萄胎，1-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。 完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。 病因 病因：不明 1、年龄、饮食：显著相关因素－（完全性葡萄胎） ＞40岁＜20岁 高发 缺乏VitA 及胡萝卜素和动物脂肪者高发 部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关 2、遗传学特点： 1、完全性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为二倍体。 系空卵受精 90%为46XX，极少数为46XY 2、部分性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为三倍体 多为单卵与双精子受精 80%为69XXY ,其余69XXX 和 69 XYY。 病理 肉眼观： 1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿附属物。 2、部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡，胎儿多已死亡，可并发畸形。（胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。 ） 组织学特点： 1、滋养细胞异常增生； 2、绒毛间质水肿； 3、间质内血管减少或消失； 这些变化在完全性葡萄胎呈弥漫性；部分性葡萄胎则为局灶性改变，即部分绒毛水肿，而其他绒毛基本正常，且滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管。 黄素化囊肿：大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。 临床表现 一、完全性葡萄胎 停经后阴道流血 平均停经12周出血，可伴有水泡组织流出 子宫异常增大，变软 无胎心胎体查及 妊娠剧吐及妊高征：与HCG异常升高相关 甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震颤等 腹痛：阵发性下腹隐痛 二、部分性葡萄胎 症状不典型 停经后阴道流血 子宫大小与月份多数相符或小于停经月份 妊娠呕吐少见并轻 常无腹痛 常不伴卵巢黄素囊肿 诊断 病史：停经后阴道流血 体征：子宫异常增大变软 辅助检查：1、HCG测定：＞100kIU/L 持续不下降 2、B超：增大子宫内落雪征，无孕囊和胎儿结构 多普勒：无胎心，仅血流杂音 病理检查：刮宫物病检确诊 鉴别诊断 处理 迅速清除宫腔内容物： 大管吸宫 轻柔刮宫 子宫大于孕12周：吸刮宫2次（隔1周） 刮出物送病检 预防性治疗 1、子宫切除：年龄大于40岁无生育要求者。 2、预防性化疗：有恶变高危因素者。 葡萄胎恶变的高危因素 血βHCG ＞100 000IU/L； 子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径＞6cm； 年龄＞40岁者； 并发症及处理 并发症 大出血 ????? 葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。 葡萄胎不全流产 ????? 自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。 ????? 葡萄胎栓塞 ????? 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严