肺栓塞诊断与治疗(石玉丰).pptVIP

漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 病理生理 pathological physiology肺血栓与深静脉血栓 病理 pathology肺栓塞的大体解剖观 病生 循环功能 临床表现 clinical features症状 临床表现 体征 1、呼吸系统 呼吸急促大于20次，病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征 2、发热多为低热、与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓性静脉炎 3、心血管系统 心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止 DVT临床表现 体征 下肢 上肢 下腔静脉或上腔静脉 The signs of DVT 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀 加重 50%无自觉症状体征 Homan 氏征阳性 伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛 测量双侧大小腿周径1cm 测量点髌骨上缘15cm,髌骨下缘10cm DVT临床表现 体征 上肢腋静脉和锁骨下静脉 锁骨下静脉插管、血管内支架、肿瘤压迫 下腔因下肢DVT向上延伸，表现为双下肢回流障碍，躯干浅静脉扩张 上腔多由肺、纵隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉，双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张，可伴有头痛和原发疾病症状 临床分型 classificantion急性肺血栓栓塞 大面积PTE(massive PTE)： 休克和低血压； 动脉收缩压90mmHg 或下降幅度≥40mmHg，持续15min以 上；除外其他原因所致血压下降 非大面积PTE(non-massive FTE)： 不符合以上大面积PE标准的PE 次大面积PTE (submassive PTE)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关的临床表现,后期出现右心衰竭 影像证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、偏心或环绕、钙化倾向血栓 常可发生DVT存在 右心导管示静息肺动脉平均压25mmHg，活动后30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度5mm 鉴别诊断differential diagnosis 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等 以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等 D-二聚体分析 治疗 Treatment 一般处理： 送入监护病房，加强生命体征的监护 防止栓子脱落，绝对卧床 情感支持如镇咳、止痛、镇静等 呼吸循环支持治疗 一般患者采用经鼻导管或面罩吸氧治疗低氧血症；无创伤性或经气管插管机械通气治疗呼吸衰竭，避免气管切开；尽量减少正压通气对循环的不种影响 右心功能不全但血压正常可使用多巴酚丁胺和多巴胺，血压下降可增加剂量或使用其他血管加压药物，去甲肾上腺素 溶栓治疗的适应证 主要适用于大面积PTE 溶栓时间为14天以内 排除禁忌证者 并发症出血 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血 相对禁忌证 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（2周内） 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压 近期心肺复苏 血小板100×109/L，PT50% 妊娠 严重肝肾功能不全 细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 溶栓治疗 尿激酶 4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分钟静推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小时维持 尿激酶2万u/Kg溶于液体2小时静泵 重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 50mg加入液体中2小时内静滴 链激酶 抗凝治疗 尿、链激酶溶栓后每2~4小时监测PT或APTT，当其降到正常2倍时抗凝，rt-PA溶栓后即可抗凝 普通肝素 普通肝素是一硫化的糖胺聚糖，是间接凝血酶抑制剂，主要通过与血浆中抗凝血酶AT结合形成复合物，从而增强后者抗凝作用，AT能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子失活。 低分子肝素 LMWH 是肝素的短链剂，间接凝血酶抑制剂，不能灭活凝血酶原2a但可灭活Xa。优点药物吸收完全，生物利用度高，半衰期较长3～6小时