急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗.pptVIP

1. 迅速确诊 STEMI 2. 溶栓前危险评估 3. 溶栓适应证和禁忌证 4. 溶栓流程 1. 迅速确诊 STEMI 主要依据症状及 T 波增宽增高、ST-T 融合抬高等作出早期诊断，需排除急性主动脉夹层和急性肺栓塞等胸痛相关疾病。 2. 溶栓前危险评估 注：*我国推荐体重以＜50 kg 计分。总分 16 分，0-3 分低危，4-6 分中危，7-16 分高危 注：1 mg/dl＝88.4μmmol/L。院内死亡风险：≤ 108 分低危，109～140 分中危，＞140 分高危；出院后 6 个月死亡风险：≤ 88 分低危，89～118 分中危，＞118 分高危 3. 溶栓适应证和禁忌证 （1）溶栓适应证：  ①起病＜12 h，年龄＜75 岁无禁忌证者；②起病 12～24 h，如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者；③年龄 ≥ 75 岁，权衡利弊后减量或半量治疗。 （2）溶栓禁忌证： 1）绝对禁忌证： ①既往脑出血史；②脑血管结构异常；③颅内恶性肿瘤；④3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦3 个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。 （2）溶栓禁忌证： 2）相对禁忌证： ①控制不良的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg），需控制收缩压＜160 mmHg； ②胸外按压时间＞10 min 或创伤性心肺复苏操作； ③痴呆或其他颅内病变； ④3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血； ⑤2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺； ⑥感染性心内膜炎； ⑦妊娠； ⑧活动性消化性溃疡； ⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病； ⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。 4. 溶栓流程 （1）溶栓前 1）常规处理： ①避免用力，消除紧张情绪； ②首次医疗接触（FMC）： 10 分钟内完成 12 导联（必要时 18 导联）心电图初步确诊 STEMI，并预备除颤器；20 分钟内建立静脉通路并取血化验血常规、凝血功能 [活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）]、电解质（特别是血钾）、心肌坏死标志物 [肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTnI 或 cTnT）]、随机血糖、血清肌酐（Scr）、B 型钠尿肽（BNP）或氨基末端前体 B 型钠尿肽（NT-proBNP）及 D-二聚体（D-Dimer）；吸氧；镇静止痛：如无禁忌，可予吗啡 3 mg，每 5 min 1 次，总量不超过 15 mg； ③抗交感治疗：如无禁忌，早期小剂量予β受体阻滞剂； ④血管扩张剂：如无禁忌，适量予硝酸甘油含服或静脉应用；⑤纠正低钾血症：监测血钾水平，如无禁忌，予静脉补钾，使血钾＞4.5 mmol/L。 （2）溶栓时 1）原则： ①溶栓必须在有效的抗凝抗血小板基础上进行；②首选特异性纤溶酶原激活剂 [如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]，如无此类药物，予非特异性纤溶酶原激活剂 [尿激酶（UK）、链激酶（SK）]。  （2）溶栓时 2）方案： Ⅰ.rt-PA（阿替普酶）：①全量法（90 min 总剂量 ≤ 100 mg）：普通肝素 5000U（60～80U/kg）静注+rt-PA15 mg 静注，随后 0.75 mg/kg 在 30 min 内静滴完（≤ 50 mg），继之 0.5 mg/kg 在 60 min 内静滴完（≤ 35 mg）+普通肝素 12 U/（kg?h）静滴 48 h；②半量法（90 min 总剂量 ≤ 50 mg）：rt-PA50 mg 溶于 50 ml 生理盐水，静注 8 mg，继以 42 mg 于 90 分钟内静滴完，普通肝素给药方案同 rt-PA①。 Ⅱ.Pro-UK（尿激酶原）（30 min 总剂量 50 mg）：Pro-UK20 mg 溶于 10 ml 生理盐水 3 min 静注完，余 30 mg 溶于 90 ml 生理盐水 30 min 内静滴完，普通肝素给药方案同 rt-PA①。 （2）溶栓时 2）方案： Ⅲ.r-PA（瑞替普酶）（10mU×2，每次＞2 min）：10mU 溶于 5～10 ml 注射用水静注＞2 min，30 min 后重复上述剂量，普通肝素给药方案同 rt-PA①。 Ⅳ.TNK-tPA（替奈普酶）（30～50 mg）：30～50 mg 溶于 10 ml 生理盐水中静注完（如体重＜60 kg，剂量为 30 mg；体重每增加 10 kg，剂量增加 5 mg，最大剂量为 50