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高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 顼志敏 一、高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？ （一）明确诊断 在明确高血压诊断后，首先就要考虑评估。 1. 首先对病情的危险程度进行评估。高血压病人分为高危、中危、低危，根据指南说明，对于心血管病，脑血管病，和动脉粥样硬化的生长疾病，是否伴有蛋白尿，是否合并高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等等，如果是合并这些心脑肾损害，就是高危人群，如果合并其中的一两项因素，或者发现早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中危或者是中高危人群，只要是中高危人群就应该尽早强化治疗。 2. 对效 / 险和效 / 价比值进行评估 。 效险比值的评估是指你所用的药物和治疗手段能达到多大的效益，对病人产生多少副作用，有多少风险，但是还要注意疾病风险是多少，应该注意尽量减???副作用的风险，降低疾病风险。效价比值的评估是指少花钱多办事，这个价格能达到一定的效果，并不是药价越便宜越好，因为有的药物过度便宜可能保护效果不是很好，有些低危人群也用便宜的药物，目前我们国家医药改革还没进入一个完全成功的阶段，好多药物的风险也是比较大的，好多药物的质量还不是很清楚。 3. 根据指南指导病人如何配合好治疗，尤其是我们根据指南的精神，根据指南治好病人，并且还要病人的依从性，病人和你配合的双重性才能提高治疗效果。要说服病人给他做正确的科学指导、进行健康教育，病人才会接受符合他的合理治疗。 4. 最后制定实施合理的临床决策，再进行一些检查。检查临床下的处方是否合理、各方面对高血压的控制、对心血管病的预防、药物副作用比较少、医疗费是否符合病人的承受能力等等，所以在诊断出高血压后必须进行一系列的评估。 （二）制定个性化治疗方案 综合评估上述信息后，就要制定个性化治疗方案，比如说高危、中危、低危都要用不同的治疗，对于高危的高血压患者，一定要强化治疗，血压降的特别严格的，尽可能达到合理的水平，对低危的病人一定要把握治疗强度。个性化治疗也是以后未来各种临床实践指南的精神。 （三）掌握有证据的心血管药物群特点 现在行政医学的发展，心血管病一定要强调证据。比如降血脂的药： 他汀类 、 贝特类、对于降血压的药：普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。一定要注意药物的种类效应 , 个药效应。高血压主要是两大类，一个是地平类，比如：非洛地平、安洛地平等，这是拮抗剂的一种；另一类 RAS 拮抗剂是沙坦类和普利类的，这两类大同小异。一定要掌握他的药理学的特点，才能配一个合理的处方，才能选择合适的药物及用法。 （四）注意将指南与经验相结合 光有指南不行，光有指南没方向，达不到个性化治疗，要想掌握病人的个性化原则必须和自己的临床经验相结合。所以要达标，还要高质量的达标，多尽早用 ≥ 2 种降压药；我们 70% 的患者在临床上是 2 级以上的高血压，所以说药物牵扯到一个配比的问题，尽量有一个 RAS 拮抗剂（ ACEI/ARB ）和 / 或钙拮抗剂（ CCB ）作为主药，这两个主要药物合用是一个方向， RAS 拮抗剂是两个亚类， ACEI/ARB 这两种之间选一个就可以了，因为这两种药不能同时选用。利尿剂和 / 或 β 阻滞剂作为辅药，利尿剂和上面两个药物结合，尤其对 RAS 拮抗剂的辅助效果非常好，可以增加上述药物的功效，尤其增加效价比也好，价格又便宜；至于 β 阻滞剂好多指南有很多分歧，比如说英国指南说 β 阻滞剂降压幅度不大，如果没有强烈适应证不用他作为一线高血压辅药，欧洲和中国以及美国还是作为一线药物用药，我个人经验认为， β 阻滞剂要看场合，如果他具有这个 β 阻滞剂强适应证比如说冠心病，心率快的高血压，还有心力衰竭， β 阻滞剂是主要药物，但是他主要是在预防心脑血管病的发生和发展，不是控制血压，控制心血更好，对于顽固性高血压可试用更多药物合用，更要强调个性化的原则。 （五）正确测量与评估血压的变化 目前在测量血压方面技术上存在很多问题，在教科书指南上面对如何正确测量血压有明确的规定。但是评估血压的变化是非常重要的，正常人都有一个血压变化范围，但是对于高血压的病人血压的变化表异性更大，超出他的生理范围，所以要观察他的生理变化，就要到医院看病 ，测量 血压，效果不是太好。教会病人在家里测血压，这是我国必威体育精装版版的高血指南最强调的问题，教会病人在家里观测血压，教会他们甄选方法，应该用毫米汞柱这样的血压计量，少用电子血压计，在上臂的电子血压计经过矫正也是可以的，要经常校对，并且还要测几次血压，比如说吃药前、吃药高峰，白天、晚上观察一周，只要你观测的好，拿这一周的表给大夫提供信息，才能知道你降血压的质量。 二、高血压合理选药的基本原则？ （一）落实指南，把握方向，具体病人具体分析