单病种质量控制表单(完整版).docVIP

1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断） A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）： 诊断名称： ICD-10（三位码）： 诊断名称： *住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 诊疗时间 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓 PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 *出院日期： 年 月 日 时 分 过程质量 AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行 1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分 1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分 AMI-2：实施左心室功能评价 2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否 2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级 G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h 总分值： 请输入数字 2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄≥65 岁 B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值： 请输入数字 2.5 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组 AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.1.1 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－ Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬