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胆囊结石成因和治疗进展 刘衍民 广州医学院第一附属医院微创外科中心 肝胆图 流行病学特点： 40~50岁多见 肥胖者多见 女性多见（男：女=1:2） 流行病学特点 生活水平 ，发病率 长期口服避孕药者发病率 绝经后妇女发病率 胆囊结石种类 70%为胆固醇结石 结石成因复杂 先天因素 后天因素 饮食因素 代谢因素 肝因素 胆囊自身因素 疾病因素 药物因素 医源性 内分泌因素 饮食与结石 精制碳化合物 高胆固醇饮食 蔬菜纤维 低蛋白饮食 胆固醇结石形成三步骤 过饱和 结晶析出 聚集成石 （需其他因素参与） 其他因素 功 能 细 菌 罗.阿氏窦 免疫功能 胆固醇结石形成有关因素 胆固醇过饱和 成核因子 胆囊功能（CCK 或CCK受体缺乏） 细菌 免疫球蛋白 细菌与胆固醇石 很多胆固醇石中找到细菌 细菌产生水解酶 催化类 脂成分水解 形成钙沉淀 细菌本身是胆固醇结晶聚积的基质 细菌改变人体免疫与代谢状态 影响胆囊功能 胆色素结石 黑色色素石 棕色色素石 胆红素+钙2＋=胆红素钙结石（胆色素石） 胆红素×钙离子=离子浓度积（IP） IP溶度积常数(k’sp)沉淀形成 IPk’sp沉淀溶解 胆色素石相关物质 胆红素高 钙高 胆汁酸盐低 糖蛋白（基质） 自由基 机 理 胆红素、钙任一种 都使IP 都可沉淀形成 肝汁酸盐可与胆红素结合又可与钙2＋结合 从而降低钙2＋与胆红素离子浓度 IP 胆红素溶解 糖蛋白包囊胆红素钙 难溶的结石 细菌与胆红素结石关系 细菌造成胆道感染 细菌产生水解酶（B-葡萄糖醛酸苷酶） 使直接胆红素转为间接胆红素 间接胆红素的羟基与Ca2＋结合成石 疾病与胆囊结石 肝硬化 糖尿病 （高血糖增加胆汁胆固醇饱和度） 高血脂症 胃肠外营养 胃肠改道术后 末端回肠切除-胆汁酸 长期药物服用 创伤 胆囊自身因素 胆囊功能 （cck受体受损、缺乏） 罗阿氏窦-与腺肌增生 粘膜层结石（×10） 产生结石的原因是什么？ 不同的个体，原因不同。先天、后天，肝、胆，生活习惯、饮食结构，其他疾病… 治疗 近年来胆囊结石治疗进展 胆囊结石的治疗就胆囊切除一种方法吗？ 近年来胆囊结石治疗进展 “胆囊结石的外科治疗方法就只有胆囊切除一种吗？” 近年来胆囊结石治疗进展 保胆手术的理由 胆囊是人体有用的器官，只要它还有功能就应该允许其存在（治病救胆） 维护人体器官的完整与功能存在是医生必须坚持的信念 保持体内器官的完整是每个患者的愿望 但近年来胆囊被“滥切”的现象严重 近年保胆研究有了较大进展，复发率降低。实践证明有的胆囊取石或摘息肉术后其功能可以较长时间保存下来 保胆的并发症与副作用比LC少，是真正意义上的微创 2007年12月全国首届保胆会议 2007年12月全国首届保胆会议 近年来胆囊结石治疗进展 全国内镜医师协会 全国保胆委员会成立 全国保胆手术、保胆热潮已经到来 严格病例选择 保留胆囊的手术有严格的适应证 ！ 保胆的医生也切胆 ！ 哪些患者适合施行保留胆囊手术？ 这些胆囊可保留 这些胆囊需要切除 壁厚的 （炎症、壁间结石取不净、癌变、腺肌增生） 无功能的 症状明显的 术前淘汰 没功能、恶变、未排除恶性病变、先天畸形、糖尿病患者、急性炎症、肝功能障碍、“数代同堂”的多发结石 禁忌证 没有或功能不良的胆囊 未排除恶性病变 胆囊管或胆总管阻塞 畸形胆囊 胃肠改道后 糖尿病与肝功能不良者慎重 保胆手术术式 主要有三种 小切口法 腹腔镜辅助小切口法 完全腹腔镜法 近年来胆囊结石治疗进展 现代保胆研究与技术的进步 保胆取石效果提高 复发率低（7%） 预 防 饮食平衡（精制食物、高胆固醇食物可致结石） 蔬菜、水果、植物油、蛋白质 饮食习惯（早餐） 排便习惯 预 防 运 动 促进胆囊排空 减 肥 治疗相关疾病 基 因 ADCB11基因纯合子缺陷导致胆汁盐分泌终止 ABCG5和ABCG8表达 限制胆囊上皮对胆固醇的重吸收 低密度脂蛋白受体（LDCR）基因是结石基因族成员 第3、9染色体连锁点D3S1266、D9S168是胆石致病基因连锁点 免疫功能与胆固醇结石 IgA、IgM增高 可致胆汁含磷脂微泡聚合成核 产生胆固醇结石 防石措施 增加胆汁酸盐防石 减少胆红素 减少钙离子 遗传因素 胆石症家族史者 结石发病率高1倍 细菌移位的三大原因 肠道细菌过多（便秘） 肠粘膜屏障损害（肠