第五章消化系统重症疾病(汇总).docVIP

消化系统重症疾病 第一节 上消化道大出血 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）系屈氏（Treize）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。临床上根据出血量分为大出血、显性出血和隐形出血。上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和（或）便血，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 上消化道大出血是临床常见的急重症，死亡率约占7%～10%。虽由于急诊胃镜等检查的逐渐普及与救治条件的改善，失血性休克的死亡风险已趋下降，但对短期内超过1500ml的大量出血、全身代偿功能差、老年伴有严重伴随疾病等患者仍有较高的病死率。因此，迅速确定病因、出血部位、准确估计出血量和及时处理，对预后有重要的意义。 一、病因分类 引起急性上消化道大出血的病因很多，依据其发生的部位可分为上胃肠道疾病性出血、门静脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血、上胃肠道邻近器官或组织导致的出血和全身性疾病导致的上消化道出血。其中在重症患者以十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位，特别是应激性溃疡常见。 （一）上胃肠道疾病 1．食管疾病 食管炎（反流性食管炎。食管憩室炎），食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤（物理损伤：食管贲门黏膜撕裂症，器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其它化学剂引起的损伤）。 2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡，胃手术后病变（胃肠吻合术后的吻合口溃疡、残胃炎、残胃溃疡或癌），胃黏膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下哼径动脉破裂），十二指肠炎，其它病变（淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、血管瘤、钩虫病、杜氏病）。 3．空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 （二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 1．肝硬化 结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 2．门静脉阻塞 门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 3．肝静脉阻塞 肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）。 （三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1．胆道出血 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管。 2．胰腺疾病 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 3．胸、腹主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4．纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病 1．血液病 白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再生障碍性性贫血等。 2．尿毒症 3．结缔组织病 结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，其他血管炎。 4．应激性溃疡 严重感染，创伤，烧伤，手术，休克，肾上腺皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，急性呼吸窘迫综合征，重症心力衰竭等引起的应激状态。 5．急性感染 流行性出血热，钩端螺旋体病等。 二、临床表现 （一）呕血与黑便 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血以后均有黑便，黑便呈柏油样，粘稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。但在幽门以下如十二指肠病变出血量较大、速度快，血液可反流入胃，除黑便外也可有呕血。呕血多为棕褐色，呈咖啡样，这是由于血液在胃内潴留，经胃酸作用形成正铁血红蛋白所致。若出血速度快而出血量大，未经胃酸充分混合而呕出，则为鲜红色。当出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便呈暗红色，酷似下消化道出血。 （二）失血性休克 上消化道大量出血若出血量较大、失血较快、出血不止可致失血性休克，临床可出现头昏、黑蒙、晕厥、心悸、口渴、出冷汗等一系列组织灌注不足表现。由于循环血容量迅速减少，患者静脉充盈甚差，体表静脉塌陷，脉搏细弱，四肢湿冷，心率加快，血压下降。但在失血性休克早期，血压可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，应注意血压波动、脉压变窄，如不及时抢救，血压将迅速下降甚至测不出。老年患者器官代偿功能低下，常伴有多种慢性疾病，即使出血量不大，也可引起多脏器功能衰竭，增加死亡率。 （三）贫血 上消化道大出血后均有急性失血后贫血。在出血早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积的数值可无明显变化。在出血后期，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血。其程度除失血量外，还与出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状态等因素有关。 （四）氮质血症 在上消化道大出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4日后才降至正常。如临床上无明显肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3～4日，可提示上消化道继续出血或