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肝胆系统疾病的诊断与药物治疗 宋志强 北京大学第三医院消化科 药物性肝病 Drug Induced Liver Injury DILI 定义 药物性肝病是指使用一种或多种药物后，由药物本身或其 代谢产物引起的肝脏损伤 发病率逐年上升，年发病率1-10/10万人 临床可表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化， 甚至肝癌 分类 分类 相关药物举例 肝细胞性损伤 氟烷、对乙酰氨基酚、四环素 急性 胆汁淤积性损伤 同化激素、甾体类避孕药、氯霉素、红霉素酯 混合性损伤 异烟肼、环氟拉嗪 亚急性 辛可芬、异烟肼、甲基多巴 慢性肝炎 甲基多巴、磺胺药、对乙酰氨基酚、阿司匹林 脂肪变性 丙基戊酸 肝实质损伤 磷脂沉积症 胺碘酮、己烷雌酚胺 肝纤维化和肝硬化 甲氨蝶呤 肝内胆汁淤积 有机砷、氯丙嗪 胆汁淤积 慢性 胆管硬化 氟去氧尿苷、福尔马林 肝静脉血栓 甾体类避孕药 静脉闭塞性疾病 吡咯双烷生物碱、乌拉坦 血管病变 紫癜性肝病 同化激素、甾体类避孕药 非肝硬化性门脉高压 化疗药、免疫抑制剂、无机砷 肿瘤 甾体类避孕药 发病机制 可预测性：药物的直接毒性作用所致，毒性与剂量成正 比，自暴露于药物到出现肝损伤之间潜伏期通常较短， 诊断相对容易 不可预测性：大多数药物肝损伤为不可预测性，与剂量 无关，潜伏期不定，诊断较为困难 代谢特异体质：与个体细胞色素P450酶遗传多态性密切相关 过敏特异体质：通过激活细胞毒性T淋巴细胞或B淋巴细胞 病理表现 局灶性边界较为明显的坏死和脂肪变性 汇管区炎症程度较轻，可有胆管破坏性改变 多数为嗜中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润 可见类上皮肉芽肿形成 微泡性脂肪变和脂肪性肝炎 肝窦内皮细胞受损，可导致肝窦阻塞综合征 临床表现 急性药物性肝病 急性肝细胞性损伤 病理表现为坏死、脂肪变或两者均有 生化表现为ALT和AST升高（8-200倍ULN ），ALP轻度 升高（低于3倍ULN ），胆固醇正常或降低 临床表现为乏力、全身不适、恶心和黄疸，严重者表现 为急性或亚急性肝衰竭（深度黄疸、出血倾向、腹水、 昏迷等） 临床表现 急性药物性肝病 急性胆汁淤积性损伤 通常不发生肝衰竭，急性期预后良好 单纯性胆汁淤积：主要病变为胆管损伤，临床表现为黄疸 明显和瘙痒，转氨酶轻度升高（低于5倍ULN ），ALP升 高（不超过2倍ULN ），胆固醇水平正常 炎症性胆汁淤积：主要病变为毛