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心房颤动与心房电重构及其药物干预 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 临床研究发现： 部分房颤病人没有明确的心脏器质性改变(“孤立性房颤”或“特发性房颤”）。 阵发性房颤随时间推移而发展为持续性房颤或慢性房颤。且阵发性房颤的发作时限越长, 转成持续性房颤的可能性也越大。 房颤发作时间越长, 就越难转复,并难以维持其窦性心律。 所有这些现象似乎表明房颤本身有导致房颤的作用。 因而认为，房颤是一种自身延续性心律失常。 1995年Wijffels等首先报告了快速心房起搏诱发房颤动物模型的研究结果。结果发现，房颤反复发作或连续心房刺激可导致AERP缩短,AERP的生理性频率适应性减弱,导致房颤发作频率增加,发作持续时间延长。并提出了心房电重构的概念。 即使没有心脏器质性病变,仅房颤引起的心房电重构也能使房颤发作并持续。 此即为“房颤致房颤”的理论来源。 1．心房电重构的概念 心房电重构：是指房颤引起心房肌有效不应期(AERP)缩短、动作电位时程缩短和传导速度(CV)减慢等心房电生理学特性的改变。 这些电生理改变通过缩短心房内折返环路的波长(波长=AERP×CV)，使心房内允许存在的折返环数量增加，从而使房颤的稳定性提高并得以维持。 心房电重构的产生 Wijffels等用山羊进行研究，先以S1-S1400ms周长测定AERP，然后用自动纤颤发生器诱发并维持房颤,此时心房激动频率达500～750次/分。 房颤持续6小时后终止房颤,测定AERP发现其开始缩短。 房颤持续24小时后,发现AERP从127ms缩短至90ms。 若房颤持续时间继续延长,则AERP将进一步缩短,但不如前24小时显著。 房颤持续1周后,AERP缩短至极限。 心房的快速电刺激也会产生心房电重构。 如：Morillo等以400次/分的频率持续刺激狗的心房,Wijffels 等以300～330次/分的频率持续刺激山羊的心房,均观察到了心房电重构现象。 心房电重构的产生与心房的快速激动及持续时间有关。 2.心房电重构在房颤发生中的作用 多子波理论：由Janse提出，认为房颤的发生并维持是由多个子波共存于心房所致。 每一个子波在播散过程中都可能消失、分裂、或与邻近的子波融合,从而使整个心房的激动与收缩处于紊乱状态,房颤便由此而产生。 多子波理论认为： 房颤的维持与子波的数目有关（持续性房颤中平均子波数不能低于4-6个），而心房中子波的数目与心房大小及子波波长有关（波长越长,子波数越少）。 Wiener等将子波波长定义为子波在不应期内播散的距离(即:波长=传导速度×AERP)。 AERP的缩短和/或传导速度的减慢都能使波长缩短,从而增加心房内子波数目,促使房颤的发生与持续。 心房电重构正是起了这样的作用。 3 心房电重构的发生机制 3.1 心房电重构产生的离子机制 房颤产生心房电重构的主要机制是离子通道的重构。 目前认为与心房电重构的离子通道主要有： 短暂外向性钾电流(Ito) L型Ca2+通道电流(ICal) 快钠通道钠离子流(INa) Yue等在动物实验中发现,对犬进行快速心房起搏(400次/分),可导致： 短暂外向性钾电流(Ito)密度进行性下降,在起搏7天及42天时分别减少了59%和77%。 L型Ca2+通道电流(ICal)在起搏7天及42天时分别减少了52%和69%。 快钠通道钠离子流(INa)的离子强度随起搏时间延长而逐渐减少。 Yue等对犬进行快速心房起搏(400次/分),下列离子流无改变： 内向性整流钾电流(Ik1) 延迟整流性钾电流(Ik) 超速延迟整流性钾电流(IKar) T型钙通道电流(ICaT) 钙依赖氯离子流 Gaspo等通过快速起搏犬心房后发现： 心房INa电流密度进行性下降,在起搏7天和42天组分别下降了28%和52%,但其他离子通道特性无改变。 电流密度改变时程与传导速率相平行,说明INa电流密度改变引起了持续房颤的传导速度改变。 INa的改变可能与Ca2+浓度有关。Ca2+浓度的上升可引起钠通道表达的下调,Na+-Ca2+交换加剧Ca2+进入心脏细胞,触发Ca2+从肌浆网释放,从而产生钙超载,INa电流密度下降。 Blaauw研究发现： 以快速起搏山羊心房诱发房颤模型进行研究。使用Na+/H+交换通道阻断剂（EMD87580和EMD125021）进行干预，并与安慰剂对照，结果发现：连续刺激24小时后，房颤持续时间分别为47±32s与56±17s；连续刺激48小时后，房颤持续时间分别为135±63s与136±52s（p0.8）。同时发现， Na+/H+交换通道阻断剂不能预防及逆转快