儿科临床实习—病例分析题.docVIP

儿科学临床实习指南 第一部分 儿科临床实习—病例分析题 一 营养及营养障碍性疾病 病例1 患儿张某,女,9个月,主因生长缓慢体重不增2月就诊。患儿近3月来反复腹泻，呈稀水样或蛋花汤样大便，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲欠佳，进食即泻，尿量多，明显消瘦。近2月主要以米粉为主食，第一胎第一产，足月顺产，出生体重3.5Kg，母乳喂养至4月，添加牛奶及米粉。体格检查：T36.3℃，P105次/分，R30次/分，W5.5Kg，H69cm。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛无黄染，弹性差，全身浅表淋巴结不大，前囟1cm×1cm稍凹陷，发稀少，干枯，心音有力，无杂音，两肺呼吸音清，腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm，肝脏肋下2.0cm，质软，脾未及，肠鸣音亢进。辅助检查：血常规：WBC5.4×109/L，N0.45，L0.53，Hb87g/L；粪常规：黄色稀水便，余（一）；血生化：ALT55IU/L，AST58IU/L，GGT87 IU/L，LDH619 IU/L，HBDH227 IU/L，TP49 g/L，ALB29 g/L，肾功能正常，血K+3.5mmol/L，Na+131mmol/L，Cl-96 mmol/L，空腹血糖3.5 mmol/L；甲肝、乙肝均阴性。 ◆初步诊断 ◆诊断依据 ◆治疗方案 病例1答案：蛋白质—能量营养不良（中度） ◆初步诊断： 蛋白质—能量营养不良（中度） ◆诊断依据：1.生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低38.9%；2.明显消瘦，腹壁皮下脂肪0.2cm＜0.4 cm；3.有反复腹泻史，影响食物消化吸收；4.喂养史中，近2月主要以米粉为主食，有蛋白质能量摄入不足；5.伴其它系统功能紊乱，有肝功损害，低蛋白血症，贫血等。 ◆治疗方案： 去除病因，调整饮食，改进喂养方法。①补充热量从40～60kcal/kg·d开始，逐渐增加至100～150kcal/kg.d，蛋白质从1.5～2.0g/kg.d开始逐渐增加至3.0～4.5g/kg.d，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物功能比例为12～15%、20～30%、55～68%；②促进消化改善消化功能，可给与B族维生素、胃蛋白酶、肠道微生态制剂；③纠正脱水、低血糖、电解质紊乱；④其它：有感染就抗感染，可适当运用蛋白同化类固醇激素。 临床思维:蛋白质—能量营养不良 蛋白质—能量营养不良是由于各种原因所致，能量和/或蛋白质缺乏的一种营养缺乏症，常伴有各种器官功能紊乱和其他营养素缺乏，主要见于3岁以下婴幼儿。病因：可分原发性和继发性；临床表现为三型：①消瘦型多见于1岁以下婴儿，首先体重不增，继之体重下降，久之可出现身高不增，智力发育落后，皮下脂肪减少，顺序：腹部→躯干 →四肢→面颊部。体征：皮肤皱缩、松驰、干瘪似“老头”，全身肌张力低下，体温低于正常，心率缓慢，心音低钝，呼吸浅表等；②水肿型：又称恶性营养不良，多为蛋白质严重缺乏，可伴能量摄入不足，多见于单纯碳水化合物喂养的1～3岁小儿，水肿部位先内脏再四肢皮肤、面部，体重下降不明显，体征：外形似“泥膏样”可伴肝大，毛发稀疏，易脱落，舌乳头萎缩等；③消瘦水肿型，介上述二者之间。蛋白质—能量营养不良常并发营养性贫血，微量营养素缺乏，如VitA、B、C、D及微量元素，铁、锌、镁、铜、磷等缺乏，易发生自发性低血糖，及并发各种感染。实验室检查：①血清白蛋白降低最为特征性改变，胰岛素样生长因子I是早期诊断的灵敏可靠指标。②血清中各种酶活性均下降，血糖降低。诊断方面主要是依据年龄、喂养史、临床表现、体格检查及必要的实验室检查，对轻症和早期患者还需依靠精确饮食史、定期体格检查和营养评估及实验室指标来确诊，临床分型用体重低下，生长迟缓，消瘦三项，对于营养不良程度判断用轻度（低于体重15-25%），中度（低于体重25-40%），重度（低于体重40%）。治疗原则是，祛除病因，调整饮食，营养支持和积极治疗并发症，营养支持时应从低能量始，根据消化功能和食物耐受情况逐渐增加热量和营养物质供应量。治疗后期要补充维生素及矿物质，同时可应用酶类助消化剂和蛋白同化类固醇制剂等，亦可用中药，推拿等，调理脾胃功能。 病例2 王某，男，9个月，主因睡眠欠佳易惊两月余就诊。患儿近两月来睡眠不宁，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。5个月后反复腹泻，3次，每次5～7天，无黄疸病史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄和米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无双下肢抽搐史。体格检查：T36.8℃，P116次/分，R28次/分，W8.5kg，H72cm，头围43cm。神清，生长发育正常，体态匀称。皮肤不粗糙，前囟2.5cm×2.5cm，