肺血栓栓塞症(PTE.pptxVIP

肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗;肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）;主要分类;肺血栓栓塞症（PTE）;PTE和/或DVT危险因素;血栓的形成因素;危险因素分类;静脉血栓栓塞易患因素;危险因素;临床表现;一 深静脉血栓形成时期;二 栓子脱落栓塞肺动脉时期;三 栓塞后期;须警惕PTE发生的情况;2000年ESC急性肺栓塞临床分型;肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南）;急性肺栓塞危险分层主要指标;基于肺栓塞早期死亡率危险分层;诊断策略;PTE临床可能性预测评分;基本诊断检查;（二）心电图（ECG） ? 正常ECG不常见，仅占14%-30% ? 最常见ECG表现: ST段改变(42%-49%) T波改变(46%-68%) ? 其他常见的改变包括: 新出现的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。ICRBBB和电轴右偏，假梗塞图形，窦性心动过速。 ? ECG改变是一过性的，短暂的，应动态观察;其他辅助检查;确定诊断方法;（二）CT肺动脉造影（CT arteriography，CTPA）  最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。;（三）磁共振肺动脉造影（magneticresonancepulmonary angiography，MRPA） MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害, 很少引起对比剂过敏反应, 适用于碘过敏患者。 （四）肺动脉造影(pulmanaryarteriography, PAG) PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT 和MR 技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE 方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。;诊断思路;简易肺栓塞严重程度指数（ sPESI） 2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞指南采用;肺血栓栓塞症的治疗;一般处理;溶栓治疗;溶栓适应症;溶栓禁忌证;溶栓建议;溶栓治疗时间窗;已证实可用于肺栓塞的溶栓药物;溶栓治疗并发症;抗凝治疗;抗凝治疗适应症;禁忌症;常用的抗凝药物;（1）普通肝素SH ? 用药原则：快速、足量和个体化。 ? 用药方案： ①持续静脉泵入，首剂负荷量80u/kg（或5000-10000u静推），继之以18u/kg/h速度泵入；然后根据APTT调整剂量（1.5倍为起效剂量，1.5～2.5倍为抗凝的适当范围，APTT 每6小时监测1次）； ②间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注 ③间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。 （2）低分子肝素（low molecular weightheparin，LMWH） ? 特点：药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，T1/2较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，故适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。用量：175U/KG。;（3）维生素K拮抗剂 ? 用SH/LMWH3~7天后或达到治疗性APTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。 ? 不适用于血栓形成的急性期。 ? 常用维生素K拮抗剂方案： – 华法令：首剂3-5mg 口服，维持量1.5-3.0mg /日； – 双香豆素或新双香豆素：第一天200mg、第二天100mg，维持量25-75mg/日。 特点：口服5天后效果最明显，最初3－5天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用4-5天，避免冲击剂量。调节剂量使国际标准化比值（intertional normalizedraio, INR）达2.0-3.0（抗磷脂综合征者INR2.5-3.5），连续两天达2.0-3.0后可停用肝素。;（4）新型口服抗凝药 1、新型口服抗凝药在APE中有效性不???于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。 2、4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ⅠB），但均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（无须合用低分子量肝素），达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。 3、新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（ⅡaB）。此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹