从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗.pptVIP

从胺碘酮应用看抗心律失常药物治疗杨焯富 抗心律失常药物应用 从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性 CAST试验后心律失常治疗观念转变： ——强调基础疾病治疗，去除诱因 ——降低死亡率 ——通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学状态 ——消除由心律失常引起的症状 抗心律失常药物评价 药物控制心律失常的有效性 安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性 远期预后影响 胺碘酮指南的制定 40余年的临床应用，积累一定的经验 胺碘酮的有效性及安全性有了循证医学的证据 90年代后AM使用全球性增长，到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％ 胺碘酮的药理、药代和临床使用的复杂性 有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用 国外已经有相应的指南 为了规范化及合理应用的需要，制定了我国的指南 ——钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1） 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速 ——钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特点：多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于VT/VF防治， 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 药代动力学特点 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时 静脉达峰时间15-30分钟 属三室模型 血药浓度和剂量呈线性相关 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数小时 胺碘酮的临床应用 以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法——负荷量＋维持量 起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性 胺碘酮在房颤中的应用 胺碘酮与房颤/房扑 胺碘酮的作用 ——直接转复为窦性 ——不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善 ——降低电击心房除颤阈值(不同于I类) ——有利于电击复律后窦律的维持 胺碘酮转复心房颤动 急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁(口服) 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮 略优于IC类药物 转复48h内房颤 ① 先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h静滴 ② 有效转复律可达55％－95％ 超过48h 房颤转复 ①华发令抗凝，INR 2.0－3.0 ②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 ③ 不能转复者电复律 胺碘酮用于心房颤动转复后窦律的维持 胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 研究背景： 恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立 对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较 其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进 行证实 研究机构： 加拿大全国19家心脏病研究中心 研究设计： 多中心，前瞻性，随机，对照研究 研究对象： 403例，最近6个月内发生有症状的房颤(其中至少有一 次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实)并计 划进行长期的抗心律失常治疗的患者 胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 治疗方案： 随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后， 随机分成二组： － 胺碘酮组 － 传统治疗组：索他洛尔，心律平 研究方法： － 胺碘酮口服负荷量后：200 毫克/天 － 索他洛尔：平均23