咯血诊断和治疗.pptVIP

支气管镜检查 咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定意义,尤其对于大咯血 可发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核 更加准确地明确出血部位， 支气管镜检查 经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样 支气管肺泡灌洗等, 可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。 为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。 肺活检 经支气管镜活检TBLB 经皮肺穿刺活检 胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检 肺血管CTPA、三维重建 有助于确定及肺血管疾病 如肺栓塞、 肺动静脉瘘、 肺血管瘤的诊断 症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道、肺实质、 肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、 纤支镜、血液学及免疫指标 诊断…… 咯血的诊断流程 咯血 病史体检 咯血 呕血 CXR 呼吸道感染 - + 出血倾象 - + 血液病 痰检查、胸部CT、纤维支气管镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他 消化系统疾病 - + 血液痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影 肺部淤血、心影大 周围疾病 肺野病变 肺实质间质 炎症性： 肺炎、 脓肿、 结核 其他： 肺真菌/ 寄生虫感染、 肺栓塞、 异物 肿瘤性： 肺癌 支气管病变 支气管扩张、 支气管炎、 结核、肿瘤 结缔组织病 肺部淤血、心影大 循环系统疾病 CXR 如果咯血患者急诊…… 生命体征是否平稳？ 是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次） 紧急救治+检查病因 询问病史，检查，诊断 大咯血的治疗 一般治疗： 建立静脉通路，监护生命体征 向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧） 镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂） 暂时禁食 特殊处理——止血 止血药物 选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 紧急外科手术治疗 （支气管镜止血） 止血药物 垂体后叶素 立止血 安络血 止血芳酸 云南白药 酚妥拉明 硝酸甘油 …… 止血药-垂体后叶素 具体用药方法： 5~10U，用20ml 25％葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，5~20min推完。必要时隔6h以上可重复注射。 10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中静脉滴注，维持3~5d，以巩固效果 300U静脉泵入，0.1~0.2U/min 并发症治疗－窒息 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛 并发症治疗－窒息 2.咯血窒息前的症状： 胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安 3.紧急抢救措施： 体位引流：将取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸，动作轻巧迅速，深度24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。 Case 1 52岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天 1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。 03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d， 07年5-19再次咯鲜血约200ml 查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。 既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。 自20岁起每年冬季有发热，体温38-39℃，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。 Case 2 43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5℃。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。 Case 3 年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史 肺动-静脉畸形 Case 4 48y/o, male T37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290% Seven weeks of cough and bloody sputum CBC：Eos%↑，Plt ↑；ESR ↑ Urine：pro（+） CT scan of the chest: Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs BAL: acid-fast bacilli 胸片：肺纹理稍粗 支气管扩张 左肺上