外科急腹症诊断与临床思维.pptVIP

如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。 二、急腹症的概念 急腹症： 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 三、急腹症的分类 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症  妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病  （非真性急腹症） 四、腹痛的病理生理 急腹症的分类及特点 内脏性腹痛： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感。 疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。 疼痛性质和程度与脏器结构有关。 疼痛部位与脏器胚胎超源有关。 常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。 感应性腹痛（又称牵涉痛，放射痛）： 内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛称为海德氏带（Head’s Zones）. 躯体性腹痛（又称体干性腹痛，体性痛）： 　　为腹部脊神经受刺激与浅层感觉性质完全相同。 　 特点： 　　　①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 2.　腹痛性质 持续性疼痛： 常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致。 绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致，如肠梗阻、胆石症、输尿管结石、阑尾粪石梗阻等。 刀割样烧灼痛：为溃疡穿孔性的常见表现，疼痛迅速播散到右上腹或全腹。 “钻顶”痛：为胆道蛔虫症的特征，常位于在剑突下 3.　腹痛程度 　与病变性质一致：如梗阻、炎症和缺血严重，则腹痛剧烈。溃疡病穿孔酸碱性液体对腹膜刺激性强，腹痛程度亦非常剧烈，且常合并有休克症状。 　疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石的移位或胆道蛔虫症引起的疼痛，发作时辗转不安，疼痛难忍，间歇期间疼痛可消失。 病人对疼痛反应较差，如老年患者，其病变虽重而疼痛轻。 4.　腹痛伴随症状 恶心呕吐：常由腹内脏器炎症、机械性或麻痹性肠梗阻引起 肠功能改变：便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻; 腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等。 五、急腹症的诊断基础 　　 　　　急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断） 病史： 收集病史是打开诊断门户的钥匙　　 　　要求： 　　　对病人热情，取得病人信任和配合; 　　既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导; 　　艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。 现病史： 　 腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和以后部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质可反映病变的类型，阵发性绞痛—持续性腹痛，影响腹痛的因素。 --腹痛的伴随症状：恶心和呕吐；排便情况；发热； --发病的诱因 --既往史 --月经史 物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张； -扣诊： 鼓音—肠胀气；移动性浊音；腹围。 --听诊： 肠鸣音； 　--肛门指检、肛镜检查； 　--生殖器及阴道检查； 　--量诊：量肝、脾大小、腹部大小； 　--腹腔穿刺及灌洗术 实验室检查 三大常规 腹腔穿刺和腹腔灌洗（RBC＞0.1×1012/L，WBC＞0.5×109/L） 特殊检查 X—线 B超 CT 选择性动脉造影 内镜检查 腹腔镜 六、外科急腹症的鉴别诊断 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 --大叶肺炎或胸膜炎 发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状，上腹部压痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。 --急性心肌梗死或急性心肌炎 偶可牵涉上腹部痛．急性心肌梗死多见于老年病人。这类病人的特点是病情危重，而腹部体征与病情不相符合。有可疑时应做心电图检查或拍胸