第一部分(基本医保).pptVIP

* 例题1：在职王某门规定点在一级医院，起付标准300 元，年度内花费1000元乙类项目，根据乙类先负担100元，进入统筹900元，一级医院统筹支付比例是85%，请问王某报销多少钱？ 1、进入统筹费用：900元。（1000-100） 2、起付线以上费用进入报销：900-300=600 3、乘以支付比例得出结果：600*85%=510元。 普通门诊统筹 如何才能享受门统待遇呢？ 参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医疗机构范围内自愿选择一家作为自己普通门诊统筹的就医机构，并与之签约后享受待遇。 如何才能享受门统待遇呢？ 签约 定点选择 定点范围 市（部队三级）医疗机构 二级医疗机构 社区卫生服务机构 一级医疗机构 注意：不包括省三级 在定点医院如何看病 门统 参保人 挂号 携带社保卡、门统病历 个人负担 统筹支付 就医 医保 审核 凭社保卡结算 划价 结算 取药 治疗 就医流程 1、首次就医到定点医院医保办，办理门诊统筹病历*； 2、门统病历由本人保存； 3、就医时必须携带社保卡、门统病历； 4、结算前按照定点医院规定到医保审核室审核门统病历。 注意事项 门统能报多少？ 普通门诊统筹的医疗待遇 注意：2400元是实际报销的金额，不是进入统筹额度。 需要说明的几个问题 1、定点医院看不好或夜间急诊怎么办？ 转诊、急诊 参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按转入医疗机构支付待遇予以结算。 门规和门诊统筹转诊（P12） 门规和门诊统筹转诊 1、备案定点为社区卫生服务机构的参保人可以转诊，在其他级别医疗机构备案的参保人不享受转诊。 2、转诊结束后，参保人携带相关费用单据病历材料回备案社区卫生服务机构办理报销手续。 3、转诊报销执行转入医疗机构支付标准 急诊 备案定点急诊 非备案定点急诊 急诊 门规和门诊统筹备案定点急诊 在备案定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的急诊医疗费用，由个人先行垫付，定点医疗机构医保部门审核后，按政策结算。 注意：回定点医疗机构报销 急诊 门规非备案定点急诊 在非备案定点医疗机构发生的门诊规定病种急诊医疗费用，由个人先行垫付，急诊结束后，将费用凭单和病历材料复印件交单位经办人员报送医疗保险经办机构办理现金报销。 门诊统筹非备案定点急诊 基本医保不报销。由补充医保处理 2、在异地居住费用怎么报？社保卡为什么成灰名单了？ 现金报销 现金报销(p25) 对参保人全额垫付的医疗费用，由医疗保险经办机构按照基本医疗保险政策结算，并以现金的形式发放给参保人 报销类型 报销渠道 异地安置 门规、门统 长期驻外 门规、门统 非定点急诊 门规 在职转退休灰名单期间 门规、门统 现金报销 在职转退休灰名单 1在职减员，退休还未增员期间，参保人发生的住院、门规、门诊统筹医疗费用处于灰名单状态，由参保人全额垫付 2退休手续办理完毕后，将报销材料交单位经办人员送医保经办机构报销 3提醒：在职转退休灰名单期间，参保人必须使用门规、门统医保系统结算。 现金报销 报销材料 发票原件（发票无明细项目的，提供处方，每个药划价） 门诊病历复印件、检查检验单复印件（门规、门统） 《退休审批表》（单位提供） 3、社保卡丢了怎么看病？ 无卡就医 无卡就医流程 丢卡 挂失 医保 门规处 开具无 卡证明 就医 无卡 结算 参保人携带挂失单及复印件 凭无卡证明、身份证 输入身份证号 个人负担 统筹支付 即时 结算 二楼大厅 条件：1、正常享受门规或门统待遇；2、卡丢失 特别提醒 无卡 ≠ 没带卡 门诊就医必须使用社保卡结算 只有卡挂失和未制卡状态下，系统才能开具无卡证明。 刚参保卡未发，已有门统或门规备案的情况下，由单位经办人员携带证明到相关窗口统一办理。 4、刚启动，对政策不熟，每个医院就医流程又不一样，在医院碰到问题怎么办？ 每个定点医院都有医保办，属医院管理。有问题可在医院直接询问医院医保办。定点在社区的参保人可直接询问社区卫生服务机构主任。 服务于心 保障于行 * * * * 济南市职工基本医疗保险 门 诊 政 策 简 介 第一部分 医保门诊政策和补充医保待遇 第二部分 门诊待遇申请和业务办理流程 1、医保门诊政策简介 2、门诊规定病种 3、普通门诊统筹 4、需要说明的几个问题 5、补充医保政策 公费医疗与医疗保险的就医区别： 一、待遇资格认定方式的不同。 改革前 单位经办，自动享受 改革后 门诊规定病种：个人申请 普通门诊统筹：个人