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腹壁疝的解剖和手术治疗 韩峰 It’s not so difficult! But you need to be concentrated! 腹壁疝形成原因 由于腹壁缺损或局部组织薄弱，当腹压增大时，腹腔内容物可从缺损或薄弱处突出，形成包块，引起临床症状。 腹壁疝的常见发生部位 腹壁疝的常见发生部位为腹股沟区，剑突，脐部以及手术切口，通常为腹壁无肌层覆盖区域 腹壁疝尤其以腹股沟疝发病率在男性远高于女性，唯独股疝发病率一女性为高 腹壁疝发生的危险因素 肥胖 年龄 性别 糖尿病 恶性肿瘤 血型 CODP 前列腺疾病 贫血 Smoking Renal failure 手术 腹壁层次的解剖 切口疝的发生部位及解剖层次 切口疝发生往往是采用腹正中切口手术以后，因为腹白线无肌层，血供较差，缝合技术不佳以及感染会影响术后切口愈合，造成局部缺损，导致疝气发生。目前观点认为切口疝的发生与个体胶原代谢障碍存在很重要的关系。 切口疝解剖层次：皮肤，皮下组织，白线，腹膜。 切口疝的手术治疗 对于缺损范围较小，自身组织相对充裕的情况，可以将自身组织拉拢缝合修补缺损，而不采用人工修补材料，但术后复发率较高。 切口疝的手术治疗 目前大多数切口疝手术采用人工材料进行缺损修补，补片放置位置可位于腹直肌层之上，肌层之间以及肌层下方。但采用肌层间修补的术后复发率较高，因此较少被采用。 切口疝的手术操作 游离疝囊，切除瘢痕组织，回纳疝内容物。 切口疝的手术操作 游离肌层与下层腹膜间隙，为补片置入作准备 切口疝的手术操作 置入补片，补片与健康组织重叠部分应至少大于2cm，才能有效地支撑缺损组织。 切口疝的手术操作 缝合肌层以及其他组织 放置引流管以防止血清肿形成，引发感染，必要时可以作减张切口 切口疝的手术操作 ..\Incisional Hernia.mpg 目前使用的切口疝修补网片种类 聚合物或其他材料 (聚丙烯, 聚酯, 聚四氟乙烯,..) 编织工艺 (单股-/多股) 质量 (轻质-/重质) 网孔大小 (大网孔-/小网孔) 网片弹性 (弹性/坚硬) 涂层 网片的张力强度 腹壁筋膜所需承受的张力强度仅为16N，大部分目前使用的网片张力强度过大而弹性较小，造成术后腹壁活动度受限，严重会影响术后病人活动，弯腰甚至呼吸。 网片修补后并发症 网片使用后并发症主要是由于机体对植入材料的组织反应造成。 过度的瘢痕组织形成造成腹壁活动度受限。 窦道形成 炎性反应 浆液瘤 慢性疼痛 VYPRO 网片 部分可吸收 大网孔 轻量网片 多股编织 用于切口疝 未染色 操作方便 弹性大 对周围组织刺激小 网孔大小与斑痕组织的形成 VYPRO的优势 VICRYL吸收后表现同腹壁自然的顺应性 减少病人术后不适及异物感 操作方便, 手感好 部分吸收后,存留的异物少，不会形成板状瘢痕组织 大网孔利于组织生长 腹股沟疝的成因和组成 局部腹壁肌层或组织薄弱，腹内压增高，导致腹膜包裹腹腔内容物从腹壁的薄弱处突出，形成疝气。斜疝是从内环口突出，直疝是从腹横筋膜薄弱处突出。 突出部分叫做疝囊，疝囊壁即为腹膜，疝内容物为肠管或大网膜。直疝和斜疝疝囊外覆腹横筋膜。 腹股沟区的解剖 解剖层次 由外向内：皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜 ，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，腹膜 腹股沟区的解剖 腹股沟管是位于腹内斜肌，腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，其内口为深环，是腹横筋膜的裂隙，其外口为浅环，为腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股沟管中。腹股沟斜疝也就是通过腹股沟管伴行于精索，可进入。 腹股沟区的解剖 这张图上可见精索从腹横筋膜的裂隙一直下行，其外覆腹横筋膜，箭头处即为内环口，斜疝疝囊即从此处突出。 腹股沟疝的分类 按成因位置分类 直疝 直接从腹横筋膜的薄弱处突出，通常是从直疝三角（Hasselbach三角）突出，突出的疝囊不进入阴囊，位于腹壁下动脉的内侧。 斜疝 伴随精索从腹股沟管下行，如疝囊较大则进入阴囊，因外环口位于腹壁下动脉的外侧，所以疝囊也位于腹壁下动脉的外侧。这点可与直疝相鉴别。 腹股沟斜疝和直疝的突出位置 腹股沟斜疝 腹股沟直疝 腹股沟疝的分类 按照临床类型分类 易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 Richter疝，Littre疝等。 腹股沟疝的手术治疗 高位结扎 对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。 两种常见的张力性疝修补方法 疝修补术 Ferguson法：将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。 Bassini法：