急性重症胰腺炎诊治进展.pptVIP

* * SAP营养支持 AP→高分解代谢→脂肪、蛋白质迅速消耗→体重下降 营养支持－早期实施 非SAP－不需要空肠营养或静脉高营养 　　　　　一般4天内即可进食 SAP 一般肠外营养7-10天后,对病情缓和的病人可考虑肠内营养 EN 要点 鼻空肠管置Treitz韧带以下，要素饮食 不影响胰腺分泌 符合生理，促进肠粘膜上皮增生，维持肠道粘膜的结构功能，改善血供，利于肠道运动的恢复 利于SIRS、败血症减轻 APACHE评分↓、MOSF改善 控制用量速度、渗透压 1960年代以来，TPN－－划时代的贡献 缺点：长期TPN－－肠粘膜萎缩、肠壁通透性增高、菌群失调，细菌移位，胰腺及胰周感染 病理状态下的肠道＝未被引流的脓肿！ TPN的传统观念正面临挑战！ 全胃肠外营养（TPN) 空肠营养应用 (P E J) 鼻空肠营养应用 急性液体积聚的处理 急性液体积聚 自发吸收 假性囊肿或脓肿 内引流 （内镜、腹腔镜、剖腹手术） SAP后期并发症 －假性囊肿的处理 最常胰见的并发症 慢性腺炎发生率20~40% 部分可自行缓解 据是否与胰管连通分为 交通性和非交通性 Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96 经乳头置入支架是首选治疗 通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率 70% De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001 假性囊肿— 与胰管相通囊肿 经胃壁支架置入是首选治疗 假性囊肿— 不与胰管相通，贴近胃壁 坏死感染发生率：40-70% 总死亡病例中80％为感染所致 感染和坏死程度对预后起决定作用 早期预防性应用抗生素是有益的 预防性应用一般限制于7－14天内 若确证感染，则根据药敏结果调整 重症胰腺炎合并感染的处理 胰腺坏死的治疗 急性坏死性胰腺炎 无菌性坏死 继续保守治疗 感染性坏死 （FNA阳性或有积气） 手术清除坏死组织±胆囊切除术 剖腹手术，腹腔镜／经皮引流 手术方式及时机选择是关键 传统：开腹手术 B超、CT引导经皮穿刺引流 内镜下引流 针对病因治疗 胆源性胰腺炎 高脂血症性胰腺炎 酒精性胰腺炎 其他病因 ABP病因学 胆石症 壶腹周围憩室 胆固醇沉着病 十二指肠憩室 胆泥 先天性胆总管囊肿 胆总管囊性扩张 ERCP和EST术后 胆道术后 胆道寄生虫感染 胆管肿瘤 Oddi括约肌功能障碍 壶腹肿瘤 先天性胰胆管汇流异常 硬化性胆管炎 胆石症体外震波碎石后 ABP发病机理 100年前，Opie首先提出胆胰共同通道学说（Common Channel Hypothesis） 胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎 但ABP患者存在共同通道的只有2/3 ABP的两步发病假说 反复发作或持续梗阻致SAP 结石通过壶腹致轻症胰腺炎 胆管结石的大小与胰腺炎程度无关 壶腹部结石嵌顿 微结石(microlithiasis)与ABP 胆泥或直径2或3mm的结石， 胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒 肉眼及现有的影像学检查均无法看到 有专家认为：微结石与ABP关系更密切 ABP诊断标准 AP伴下列一项以上 胆囊或胆总管结石 胆总管直径7mm或胆总管直径增加4mm以上（胆囊切除后要增加8mm） 血清胆红素2.4mg/dl 血清AKP和ALT、AST超过正常值上限3倍以上。 ABP的内镜治疗 70年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证 1988年Neoptolemos等首先应用EST治疗急性胆源性胰腺炎 胆源性胰腺炎的治疗 凡伴有胆道梗阻者，应及时解除。 首选EST取石、ENBD或LC;开腹手术 若无梗阻先非手术治疗，待病情缓解后尽早进一步诊治 胆原性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，ERCP可指导诊治 把握ABP内镜治疗时机 轻症ABP 严密观察，不必急于ERCP／EST 重症ABP 尽早ERCP ／EST（24h～72 h内） 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊E