物理诊断急腹症---.pptVIP

你有过这些经历吗？ 宫外孕误诊阑尾炎？ 儿童肠系膜淋巴结炎、急性肾炎误诊为阑尾炎？ 肠梗阻手术室才发现股疝嵌顿？ 查不出不明原因的腹部剧痛，最后却是胸主动脉夹层、肠系膜动脉血栓、肺炎？ 病例分析 1、患者，男,41岁。因“下腹痛半天”入院。有十二指肠溃疡史1年，已愈。 患者凌晨3时突发脐周持续性疼痛，较剧，阵发性加剧，卧立不安，恶心、呕吐胃内容物多次，无腹泻，无畏寒、发热，无皮肤眼白发黄，伴肩背酸痛，于当地医院予“头孢曲松钠等”抗炎治疗后腹痛转至右下腹，无缓解，来我院，腹部立位片：腹部肠管局部积气。血淀粉酶：37U/L。 2、体格检查：神志清，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，腹平软，肝脾肋下未及，右中下腹、脐周压痛，无反跳痛，Murphy‘S征阴性，无肌卫，无腹块，肠鸣音3次/分，无亢进，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 3、辅检：2012-4-3本院B超：肠系膜淋巴结探及 2012-4-3本院腹部立位片：腹部肠管局部积气 2012-4-3当地院血常规：白细胞计数(WBC) 11.9*10~9/L,中性粒细胞比率 76.4% 提问： 1. 初步诊断？ 2. 和哪些疾病鉴别诊断？ 3. 还需进行哪些病史补 充、 体检和检查？ 诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？　 诊断依据： 　1、转移性右下腹痛伴发热、恶心呕吐 　2、检查：右中下腹、脐周压痛，无反跳痛，无肌卫，以右侧腹为明显， 　3、WBC 11.9?109/L 　 N 0.764 X线透视正常 鉴别诊断 1、十二指肠后壁溃疡穿孔： 2、回盲部炎性肠病： 3、右侧输尿管结石： 4、肠系膜上动脉栓塞： 5、胆道蛔虫症： 6、胸主动脉夹层： 鉴别诊断 1、妇产科疾病：急性输卵管炎和急性盆腔炎、右侧输卵管妊娠破裂、黄体破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转 2、内科疾病：右下叶肺炎及胸膜炎、肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、美克尔憩室炎 3、外科疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、右侧输尿管结石、回盲部肿瘤、小儿肠套叠、腹股沟疝嵌顿、肠扭转、内疝 叩诊 　 叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有提示意义。肝浊音界缩小或消失对胃肠穿孔有诊断意义，但须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症中并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。 肠鸣音 教科书常描述机械性肠梗阻肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的情况较为少见，临床中应更强调动态监测肠鸣音。 生殖器和指诊很有价值 ?? 直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。对于直肠梗阻的患者，指诊有时可直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。很多嵌顿疝患者因为体检不全面而未能发现病变，尤其是体型较胖的疝气患者，若疝囊较小，医生又没有仔细检查腹股沟和阴囊，极易漏诊。男性儿童下腹痛可能是睾丸扭转，仔细检查阴囊实属必要。对于疑有妇产科急症的患者，应行专科体检。通过阴道后穹隆穿刺抽出不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是剖腹探查的指征。 胸腔和脊柱病变别漏诊 ?? 肺炎、胸膜炎，甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。脊柱恶性肿瘤若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。 后记 ??? ?美国外科学泰斗、哈佛大学医学院William?Silen教授说：“关于急腹症，我最想要的是一份详略得当、分析精到的病史，而不是一张腹部CT片。”没有先进的实验室和影像检查设备，照样可以诊断急腹症。实践证明，多数急腹症患者可以通过病史和体检确断；即使不能确诊，物理诊断也有助于判断诊断范围和病情严重程度，为后续治疗赢得宝贵时间。 物理诊断 --- 急腹症救治的金钥匙 湖州市第一人民医院 黄三雄 难点： 急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一组临床症候群。 因病因繁多、表现复杂、病情重、变化快而历来是临床难点。只要熟悉急腹症的规律，掌握物理诊断的科学方法，动态观察病情演变，完全可以做到早期诊治。 病史是基石 年龄性别 起病情况 腹痛部位性质 加重或缓解因素 伴随症状 年龄性别缩小诊断范围 ?? 肠套叠多见于婴幼儿，急性胰腺炎和