动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治.pptVIP

6.先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。 大多发生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。 7.痫性发作： 多达20%的aSAH患者会出现痫性发作，通常发生的最初的24h内，而且多见于合并脑出血、高血压以及动脉瘤位于大脑中动脉和前交通动脉的患者。 推荐： aSAH是种常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（Ⅰ类，B级）。 （但是：警告性渗漏不能被过分的强调，因为aSAH占急诊室头痛患者的1%。） 推荐：早期辅助检查应包括颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（ Ⅰ类，B级）。 aSAH发病后的最初3天内，CT的敏感性极高（接近100%），在此后数天内其敏感性略有下降。发病5-7天，CT扫描阴性率急剧增高，通常需要腰穿发现脑脊黄变才能做出诊断。 四、aSAH的诊断 大脑中动脉动脉瘤 前交通动脉瘤 后交通动脉瘤 在少数患者中，即使CT扫描和脑脊液检查正常，但基于临床表现高度怀疑也能做出aSAH的正确诊断。最近的一项研究表明，约1.4%的患者需行脑血管成像才能最终诊断为aSAH。 最常见的误诊原因是未能接受颅脑非增强CT扫描。 推荐： 对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI进一步明确诊断。如果MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（Ⅱb类，C级）（新推荐）。 SAH急性期MRI检查可能诱发再出血， MRI主要用于发病1-2周后，CT不能提供SAH证据时采用。 推荐： CTA可考虑用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于指导动脉瘤修补方式的选择，但如结果不明确，仍建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH 除外） （Ⅱb类，C级）（新推荐）。 CTA对于直径＜3mm的动脉瘤的诊断并不可靠。 CTA确定动脉瘤是否适合接受血管内治疗的能力仍存在很大争议。 CTA--双侧后交通动脉瘤 推荐： 建议行DSA+三维旋转血管造影，以检测aSAH患者的颅内动脉瘤（除非已通过无创性血管造影明确诊断）并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭） （ Ⅰ类，B级）（新推荐）。 五、aASH的再出血预防 再出血的死亡率为40～75%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰。 （一）、内科治疗 止血、卧床、控制血压等。 （二）、外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。 尽一切努力，降低事件的发生 防患于未然！ （一）、内科治疗措施 与动脉瘤再出血相关的因素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能状态较差； 3、发病时意识障碍； 4、之前有先兆性头痛（并不引向aSAH诊断 的持续超过1h的严重头痛）； 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压＞160mmHg。 推荐： 1、内科治疗—血压管理 在从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压（ Ⅰ类，B级）（新推荐）。 降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa类，C级）（新推荐）。 2、内科治疗—止血药物 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌的患者，给予短期（ ＜ 72h）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的（Ⅱa类，C级）（修定推荐）。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 * 动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治 美国AHA/ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南》（2012版） 蛛网膜下腔出血 SAH是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。约占脑卒中的10%左右。 病因 1、颅内动脉瘤 最常见，约占50%-80%，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。 2、血管畸形 约占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。 此外，约10%病因不明。 前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式 蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系 一、aSAH的流行病学和转归 年发病率范围为2-22.5