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心律失常的诊断和处理 浙江大学医学院附属第一医院心内科 郑良荣 由于心脏内冲动发生与传布的不正常而使整个心脏或其一部分的活动变为过快，过慢或不规则，即形成心律失常、根据频率不同可分为快速性，缓慢，性心律失常。 一、快速性心律失常：室上性和室性心动过速 1、室上性心动过速：新的定义为起源部位和传导径路不限于心室的心动过速、(PSVT，AT，AF，PJRT) 2、室性心动过速：起源部位和传导径路仅限于心室的心动过速、频率100次/分，自发连续3次，诱发连续6次的室性搏动、VT尚无统一分类方法。 病理性和特发性 持续性和非持续性(VT30秒)单形，多形和双向性 二、缓慢性心律失常：SSS，A-VB。 三、快速性心律失常的机制： 折返性---大折返，束支折返，微折返 自律性 触发性--DAD，FAD 诊断方法 1、ECG：有时间容量不足，不易描记微弱心脏电活动，及不能正确反映激动在传导系统中的传导情况等局限性。 2、DCG：可视为常规ECG在时间容量的增大，弥补ECG记录时间短暂和不足。 3. Reveal 4、食道调搏：了解窦房结功能，房室结功能，检出AVNDP，隐性和隐匿性预激，诱发PSVT，及终止PSVT。 5、腔内电生理：明确心律失常的机制，部位及介入性治疗。 DCG 60年代发展起来该技术，目前已广泛应用子临床。 (1)诊断SSS(对早期和不典型SSS，DCG可作为重要的辅助检查) (2)发现间隙性心律失常和传导阻滞。 (3)明确症状与心律失常是否有关，从而给予相应治疗。 (4)评价抗心律失常药物疗效及致心律失常作用观察，起搏功能检查。 Reveal 心律失常的处理原则 1、病因治疗 2、针对心律失常本身治疗：是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。 ①血流动力学影响。 ②是否有引起更严重心律失常的可能性。 ③心律失常持续时间和心功能状态 ④患者自觉症状。 处理方法 1、药物法 2、非药物法 (起搏，抗心动过速起搏，电复律，AICD，RFCA及外科手术) 心肌缺氧 电解质紊乱 药物 代谢物的影响 心脏疾病 房性心律失常 1、房性早搏：房早未下传，P隐没在T波中 2、阵发性房性心动过速：不多见，PSVT8%—10% 　　　P’--R0.12， RATE=150—250，EGURARITY， 　　　R P1／2RR。 3、心房朴动 F(250--350)　TYPE( Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ？ ) 4、房颤 有关心房颤诊断问题 f波(350-600)V1明显，QRS，R-R绝对不齐。 　三大临床问题， 1)Af差传和合并室性早搏鉴别 2)Af合并传导阻滞 Ⅰ度：无法判断 Ⅱ度：60bpm，2个以上长而 相等的R-R间期(2秒) Ⅲ度：交界性逸搏。 3)Af合并预激 ：R-R间期极不规则(△R-R0.10s) 　 心室率200bpm 　 QRS波形态与窦性预激时相似 AF,AT, Af Prop--, Quini--, Amino-- 有效，维特治疗　　　 无效 　　　　AF　单源AT　 Af 多源 　　　　　　　　RFCA 复律　　 药物控制心室率 ，抗 房颤的发生率 随年龄增长而明显升高 0.5% (50~59岁) 5% ( 65 岁) 8.8% (80~89岁) 男性多于女性 住院病人中最多见的心律失常 死亡率：房颤患者的死亡率是常人的 2 倍 房颤对病人的危害 QoL下降: 生理、心理、社会 血栓栓塞并发症 心动过速性心肌病 病死率增加 血流动力学改变 治疗困难,医疗费用高 抗凝治疗 必要性 如何选择药物 抗凝尺度 Multiple Thrombi in AF 心房颤动华法令预防中风荟萃分析 　抗凝治疗现状 中