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神经系统遗传病及其进展 沈 璐 中南大学湘雅医院神经内科 中南大学神经退行性疾病研究中心 第一节 概 述 第二节 遗传性共济失调 步态异常 鉴别诊断 排除非遗传性病因，如多发性硬化、多发性脑梗塞、酒精或中毒性小脑变性、小脑肿瘤、肿瘤或感染浸润基底脑膜、副肿瘤综合征和甲状腺功能低下等 某些疾病，有遗传性共济失调一样的临床表现和体征，但无家族史，如多系统萎缩——橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA） 单纯型：主要表现为以脊髓损害为主的临床表现—痉挛性截瘫 复杂型：除脊髓损害表现外，还可合并有眼球运动障碍、视神经萎缩、视网膜色素变性、构音障碍、吞咽障碍、小脑共济失调、锥体外系体征、肌萎缩、周围神经病和痴呆等表现，另可伴有骨骼畸形、弓形足、皮肤病变等神经系统外表现 胸髓MRI横段面示胸髓萎缩，左为异常，右为正常对照 正常人头颅MRI 头部MRI横段面示胼胝体变细变薄，左为异常，右为正常对照 鉴别诊断 遗传性脊髓小脑性共济失调 Chiari畸形 颈椎病 多发性硬化 脑瘫 原发性侧索硬化 亚急性联合变性 第三节 遗传性周围神经病 起病隐匿，临床表现以脑神经、脊神经损害的症状体征为主，且多对称，具有下肢重于上肢、肢体远端重于近端的特点，可伴有内脏器官损害、骨骼畸形等神经系统外表现 遗传方式可呈常染色体显性遗传（AD）、常染色体隐性遗传（AR）、X染色体连锁遗传（XD，XR）、线粒体遗传，也有散发病例 CMT1型 最常见亚型，约占50%，呈AD遗传 多于儿童晚期或青春期发病 肌萎缩自双下肢远端开始上行发展，止于股部下1/3，伸肌明显，呈倒酒瓶征(鹤腿)；高弓足、爪形趾、脊柱侧弯；行走呈跨阈步态 数年后累及手部及前臂肌，不超过肘部 电生理检查：正中神经运动传导速度NCV在38m/s以下，通常小于20m/s 神经病理：可见节段性脱髓鞘和施万细胞增生，出现“洋葱头”样改变 CMT2 型：约占CMT的20%-40%，呈AD遗传；发病年龄较晚，20～30岁发病；临床表现和症状与CMT1 型相似，但病情进展较慢，症状较轻，多限于下肢；电生理检查，CMT2型患者正中神经运动NCV接近正常；神经病理可见轴索变性和有髓纤维减少，无脱髓鞘和纤维增生 CMT3型：又称Dejerine-Sottas 病（DSS），此型临床罕见，约占CMT的1%，多呈AR遗传，多于婴儿期起病；患儿发育迟缓，2-4岁才会走路，不能跑跳，腱反射消失，肢体远端感觉缺失，可伴弓形足，脊柱后凸；神经病理可见节段性脱髓鞘和施万细胞增生，出现“洋葱头”样改变，研究表明DSS可由PMP22基因、MPZ基因、EGR2基因、PRX基因、GJB1基因的突变所致，故DSS被认为是CMT1型的变异型 CMT4型：临床较少见，约占CMT的8-10%，呈AR遗传；多于婴儿期起病，呈CMT临床表现，但通常症状更重，可伴有声带麻痹、锥体束征等其他神经系统体征 CMTX型：约占CMT的10%-20%，主要呈XD遗传，少数呈XR遗传；临床表现与CMT1型相似，显性遗传时，男性患者病情较女性重，而隐性遗传时患者均为男性，女性携带者通常无症状，患者可伴有耳聋和智能障碍 遗传性共济失调性多发性神经炎病 （heredopathia atactica polynuritiformis） Refsum病即遗传性共济失调性多发性神经炎病（heredopathia atactica polynuritiformis），又称植烷酸贮积症（phytanic acid storage），是由于植烷酸-辅酶A-α-羟化酶（phytanoyl-CoA hydroxylase，PHYH）基因或PEX7基因（peroxisome biogenesis factor 7 ）突变引起过氧化酶体代谢障碍，而在体内贮积植烷酸，呈常染色体隐性遗传，现已把它归为HMSNIV 发病年龄1-30岁，分为婴儿型和成人型；婴儿型病情较重，进展迅速，多在1-2岁内死于心、肺并发症；成人型病情进展缓慢，多存在自发缓解和复发 临床表现：夜盲、视力减退、视网膜色素变性；多发性周围神经病；小脑性共济失调；神经性耳聋；不同程度的皮肤损害；心脏病变；骨骼畸形等 肝、肾、脑等（尤其是硬脑膜及室管膜）有大量脂质沉积，并有充满脂质的巨噬细胞浸润 周围神经增厚，髓鞘广泛脱失，有“洋葱球”样改变，施万细胞的线粒体内有类晶状体形成和嗜锇包涵体 患者血清和脑脊液中植烷酸含量明显升高；脑脊液中蛋白可增高，细胞数正常 电生理检查 周围神经传导速度可明显延长，心电图可出现Q-T段和QRS波延长等 周围神经活检 可见髓鞘脱失、再生，形成“洋葱球”样改变，无