2010版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理...课件.ppt

2010年版药品目录内容 类别 西药 中药 限适应症 346 261 85 限医院级别 307 221 86 限使用科室 8 2 6 限费用 704 416 288 限门诊 269 140 129 限医师 1 1 限二线用药 14 14 限险种 57 57 * 18年 主要特点 1.调整规模大，增加品种多 增加了866种药品（增加通用名453个，增加剂型413个）； 删除了84种药品； 调整报销限制内容270个。 * 18年 主要特点 2.甲类品种多 费用负担少 甲类药品1926个，占目录内药品总数的76.7%；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮，由原来个人先行负担50%降到负担10%。新版药品目录的实施，每年将减轻参保人员医疗费用负担超过5亿元。 * 18年 主要特点 3.增加慢性病、中药品种、儿童用药多 糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒类药物 新增加的453个药品通用名中，中药品种为242个，占53.2%；在新增加的413个剂型中，中药品种有339个，占新增剂型数量的82.5 %。药品目录调整后，药品品种为2511个，其中中药1218种，占48.5%。 * 18年 通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于《药品目录》的药品。 限儿童使用时支付。 * 18年 西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。 * 18年 主要特点 4.社区药品报销范围进一步扩大 29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病慢性病药品取消了原有医院级别限制，将纳入社区卫生服务机构药品报销范围，并取消个人先行负担。参保人员就医用药将更为便捷。 * 18年 第三部分 目录执行中的政策问题 药品目录定位：《药品目录》是我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容具有政策约束力。 * 18年 支付的依据 总的原则要求： 1、使用《药品目录》内药品，要严格按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用； 2、凡《药品目录》中对部分药品又明确了报销限制内容的，各定点医疗机构在使用过程中应当严格掌握。 * 18年 特别说明：对于“报销限制内容”一栏标注了适应症的药品，该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，依据药品说明书用药。 * 18年 审核标准 1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药品说明书执行； 对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以支付（有变化！） 。 2.在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基金予以支付。 * 18年 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 456 吉西他滨 注射剂 费用需由个人部分负担。 * 18年 3.在目录内，对适应症有明确规定的，在规定的范围内，基金原则上予以支付。 * 18年 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 400 环孢素 口服常释剂型 [适]1.器官移植；2.再生障碍性贫血；3.肾病综合症。限三级以上医院使用。限工伤保险。 * 18年 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 809 奥曲肽 注射剂 [适]1.胰腺炎；2.食道静脉出血；3.肢端肥大症。 4.胃肠胰内分泌瘤。限二级以上医院使用。 * 18年 支付的依据 1．使用标有“费用需由个人部分负担”的药品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%药品费用，其余90%列入医疗保险基金支付范围；已标注个人负担比例的，先由个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保险基金支付范围。 * 18年 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 145 阿德福韦酯 口服常释剂型 适]活动性肝炎。费用需由个人部分负担。 * 18年 支付的依据 2．标有“适”字的药品，参保人员在此适应症（病种）范围内使用，所发生的费用可按规定支付；凡有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳入支付范围。 * 18年 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 303 氨基酸型肠内营养剂 口服散剂 [适]1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。 * 18年 支付的依据 3．对标有限制医院级别、专科医院（科室）、专科医师使用的药品，在所限制的范围以外使用的