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痴呆的诊断和鉴别诊断 协和医院神经科 李红戈 年龄相关的认知功能减退 记忆和信息处理速率减慢 学习能力下降，找词困难 非进行性，不影响ADL’s. 与额叶功能障碍有关 所有记忆力减退患者都要小心评价，不能简单地归结为“老年” 轻度认知功能障碍 介于正常老年与痴呆的中间期 有认知功能障碍但不严重 尚不影响ADL’s 可能为痴呆前期 发展为AD的风险增加 (12% per year vs 1-2% for matched controls). AD 的治疗可能减慢进展速度 需随访 痴呆 多项进行性认知功能下降和行为衰退: – 记忆 – 语言 – 空间视觉 – 抽象思维 – 判断力 – 情绪与个性（人格） 影响社会和职业功能 (ADL’s). 排除谵妄状态 痴呆：鉴别诊断 皮质变性性 – AD – 额颞叶性痴呆 血管性 – 多发性大血管梗塞 – 单支血管梗塞 – 腔隙性脑梗塞 – Binswanger病 – CADASIL 中毒性、代谢性脑病 – 药物诱发痴呆 – 酒精中毒性痴呆 – 重金属中毒 – Vit B12, 叶酸缺乏 – Cushing, Addison病 – 甲状腺功能亢进、减退 – 肝肾功能不全 – 副肿瘤综合征 (边缘叶脑炎) Alzheimer病 起病隐袭，进展缓慢 临床特征： – 语言障碍 (早期): 命名性/流利性失语/感觉性失语/理解力下降 – 近事记忆障碍/学习困难 – 失用 – 失认 – 失读 – 行为异常 (可发生于认知障碍之前) – 妄想/幻觉 50% – 自知力缺乏 血管性痴呆 血管损伤导致的痴呆 痴呆的第二大病因 (10-20%). 诊断依据: – 卒中伴发认知功能缺损 – 症状突发、阶梯样进展 – 神经系统阳性体征 – 影像学梗塞灶 临床表现取决于梗塞部位 MID与AD鉴别 额颞叶性痴呆 Pick氏病. 主要表现为行为改变（早期）: – 兴奋、冲动、淡漠、社会功能丧失 语言障碍: – 重复语言、模仿语言 社交、行为、语言缺陷与记忆障碍不成比例 神经影像：额叶萎缩 ? SPECT: 额颞叶低灌注 (早期征象). 帕金森相关痴呆 帕金森病痴呆: – 合并PD40%, 运动障碍1年后认知功能减退 – 记忆减退 – 语言完好 Lewy 小体痴呆: – 认知功能波动 – 幻视突出 – 认知功能受损与帕金森综合征并存 – 安定类治疗行为异常有严重副反应 进行性核上行麻痹 多系统萎缩 血管性帕金森综合征 皮质纹状体变性 “可逆性” 痴呆 抑郁 药物源性 (镇痛药, 抗胆碱药, 精神药, 镇静药). 酒精源性 (中毒, 戒断) 代谢性疾病: – 甲状腺疾病 – B12 缺乏 – 低钠, 高钙 – 肝肾功能不全 感染: – AIDS, 梅毒, 慢性脑膜炎 – CJD: 罕见，迅速进展，预后差，痴呆，运动障碍，癫痫 CNS肿瘤 NPH: 三联征：步态异常，尿失禁，认知障碍 抑郁 成人最常见的 “可逆性” 痴呆 抑郁与认知缺损密切相关: ? 成人抑郁发展为痴呆风险增高 ? 痴呆患者常见情感淡漠、睡眠障碍等类似抑郁症状 ? “抑郁性假性痴呆” ? 两者在心境和认知方面均缺乏自知力 ? 无可靠检测手段区分 ? 抗抑郁治疗，随访，评价其改善 谵妄 与全身疾病、感染、中毒和代谢疾病相关的急性意识障碍状态 特征: – 神志不清 – 认知改变 – 迅速发生、症状波动 痴呆患者发生谵妄风险增大 谵妄与痴呆可能并存 痴呆的诊断步骤 并非所有记忆减退患者都有痴呆 Step 1: 确定是否确有认知功能损害 Step 2: 注意认知功能损害的伴随症状 Step 3: 确定痴呆的病因 Step 1:Is there cognitive impairment? 完整的痴呆评定 40 min. 初诊: – 病史 – 体检 – 药物史 – 必要的实验室检查 随诊安排: – 精神状态检查/认知功能评定 – 完整的神经系统检查 – 实验室检查复查 – 必要的影像学检查 I. 病史: ? 病史采集：患者和家属 – 自述的记忆力下降与今后的痴呆进展并无相关性 – 家属、同事报告的记忆力下降更能反映目前及将来的痴呆进展状况 ? 病史重点: – 认知损害 – 行为异常 – 功能损害 A