仙居县基本医疗保险文件.doc

. .. 仙居县基本医疗保险 定点医疗机构签约申请书 申请单位（印章）： 申请日期： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）： 1．《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件。营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件各一份； 2．县级及以上卫生计生部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明等相关材料原件及复印件各一份； 3．已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单（注明是否属于医保目录内），经省卫生计生部门批准购置的大型医用设备清单一份； 4．医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份 5．医疗机构工作人员花名册及社保参保证明，退休返聘人员需提供聘用合同一份； 6．法定代表人、经办人身份证明复印件各一份。 三、栏目如填写不下，请另附页。 医疗机构名称 医疗机构地址 组织机构代码证号 执业许可证号 医院等级（医院填写） 机构开业时间 统一社会信用代码 （或社会保险登记证编号） 参加社会保险人数 机构类别 所?有?制?形?式 法定代表人 身份证号码 主要负责人 联系电话 机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗营业面积 m2 服 务 对 象 内部( ) 社会( ) 是否独立法人 是 否 开户银行及帐号 医保管理部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急观（含留观）床位 普通床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需床位数 医保药品 备药率 西药 医保服务项目占已 开展的医疗服务项目的比例 中成药 职工人数（内设医疗机构填写） 卫技?人员?构成 类 别 总?人?数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 计算机 设备 服 务 器 P C 机 打 印 机 网络路由器 刷卡器 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量 科室设置 及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 上两 年度 业务 收支 和服 务量 情况 项 目 名 称 20 年度 20 年度 1．业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2．门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（%） 3．出院总人次 人均住院天数 次均费用（元） 每床日费用（元） 药品比例（%） 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设?备?名?称 型 号 单位 数量 购进时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 发证单位 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 说明：所附证件是指：经卫生计生、发改、人力社保等行政部门核准的“医疗机构执业许可证、营业执照（社会保险登记证）、医务人员执业证、资格证” 等复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章）。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 承 诺 内 容 本单位承诺：1.申请定点前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被卫生计生、市场监督、发改等行政部门行政处罚，且未发生过重大医疗事故；2.同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计；3.营利性医疗机构医疗服务收费价格同意按同等级公立医院支付;4.二级以下民营医疗机构同意按社保经办机构要求安装视频监控系统。 法定代表人签字（章）： （申 请 单 位 印 章） 年 月 日 申 请 内 容 法定代表人签字（章）： （申 请 单 位 印 章） 年 月 日 辖区经办机构审核意见 签字（章）： 医保经办机构负责人签字（章）： 年 月 日 评?估?小?组?意?见 评估小组组长签字：