《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗》专家共识.pptVIP

一《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗》的专家共识 本共识涵盖伤后3周内新鲜的外伤性T11～L2骨折和/或脱位，伴或不伴有脊髓、马尾神经、神经根损伤的患者。不包括未成年人、无骨折脱位胸腰段脊髓损伤、病理性及伴发强直性脊柱炎的骨折脱位。 评估 应通过病史、查体、影像学检查对患者损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合评估。 病史:应详细采集病史，了解致伤因素、暴力程度、受伤机制，了解神经损伤的演变过程，了解其治疗的内容及效果。 局部查体:应观察有无皮下出血和胸腰段后凸畸形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断有无棘突间隙空虚及棘 突间距增大，棘突间有无台阶感等。 神经功能检查:应依据ASIA标准进行神经功能检查，并使用ASIA残损分级（Frankel方法）对脊髓损伤神经功能障碍进行分级，常规行肛门感觉及肛门括约肌检查。 应用ASIA标准对患者进行分类时推荐使用以下顺序：（1）确定左右两侧的感觉平面；（2）确定左右两侧的运动平面；（3）确定神经平面；（4）确定损伤的程度；（5）确定ASIA残损分级。 感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓神经分布节段。运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓神经分布节段，应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上节段支配的关键肌肌力必须是5级。 神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓神经分布节段。 不完全性损伤是指神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指诊检查肛门外括约肌有无自主收缩。 完全性损伤指最低骶段的感觉和运动功能完全消失。 需行反复多次神经学检查以了解神经功能演变的过程，尤其应在病人转运、搬动、牵引、闭合复位后重复进行神经学检查。神经学检查重复的频率应根据病人的情况个体化，但伤后前3d每天至少应进行1次。 影像学检查：应常规进行X线、CT检查和/或三维重建，判断损伤的形态，间接反映后方韧带复合体的状态。 应测量椎体压缩程度、后凸角度、椎管累及程度等，观察骨折在矢状面、水平面的粉碎程度；观察椎间隙、棘突间、椎弓根间、椎体间、关节突间相对关系的变化。 对于多发伤及高能量损伤（高于3m的坠落伤或车祸伤等），容易导致多节段脊柱损伤，故应行全脊柱X线片，神志不清是脊柱脊髓损伤漏诊的重要原因，对此类患者，应常规行全脊柱的X线检查。 当存在神经功能障碍时应常规行MRI检查，观察脊髓、马尾神经、神经根的状态。表明较X线和CT检查，MRI能提高椎间盘及脊柱韧带损伤的检出率，当X线及CT检查怀疑有椎间盘及后方韧带复合体损伤时应行MRI检查。 综合评估 通过损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合估。 损伤形态分为压缩骨折、爆裂骨折、旋转损伤、剪力损伤及牵张损伤；还可用AO及Denis分型对骨折进行分类。 压缩骨折由轴向压缩和屈曲应力引起椎体压缩，但未造成椎体后壁骨折； 随着应力增加引起椎体后壁骨折且未造成后方韧带复合体断裂时，称为爆裂骨折。 旋转损伤由旋转应力引起，典型表现为损伤头尾侧节段棘突和椎弓根的旋转，矢状位CT重建可见关节突关节跳跃或骨折，轴位CT可见椎体间的旋转。 剪力损伤主要由剪切应力引起，表现为椎体间侧方和前后方的平移，可通过侧位片和矢状位CT重建来确定。 由牵张应力引起损伤头尾侧脊柱正常结构的分离为牵张损伤，牵张损伤可通过韧带或骨性结构，也可同时通过以上两种结构。其典型表现为后方韧带复合体的断裂、棘突间距增宽、关节突关节分离、椎间隙增宽等。 后方韧带复合体的状态分为无损伤、不完全损伤、完全断裂。 后方韧带复合体osterior ligamentouscomplex，PLC）包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。后方韧带复合体已经作为胸腰段损伤稳定性判断的独立参考指标，并越发受到重视。 PLC的状态可根据查体、X线、CT及MRI等各项检查综合评定。 PLC完全断裂的典型表现为棘突间距增宽和关节突关节脱位及半脱位，当查体出现棘突间空虚感和台阶感，X线片或CT重建出现棘突间距增大、椎体间前后移位和旋转时可以诊断PLC的完全断裂。MRI尤其是T2抑制像可大大提高其诊断的敏感性。MRI中若存在PLC信号的中断可诊断为PLC完全断裂。 若没有棘突间距增大、MRI信号中断等PLC完全断裂的征象，但又存在MRI信号异常时可定义为不完全损伤。 神经功能评估包括神经损伤部位、程度、平面。 神经损伤部位分为脊髓损伤、马尾神经损伤、神经根损伤； 神经损伤程度分为无损伤、不完全损伤、完全性损伤； 神经损伤的平面包括感觉平面、运动平