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病历首页数据与主要诊断 北京市医院管理研究所 中日友好医院医务处 焦建军 前言 DRGs分级对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。 同时其它诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。 诊疗信息是通过疾病分数和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。 MDC编码 定义 MDCB 神经系统疾病及功能障碍 MDCC 眼疾病及功能障碍 MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍 MDCF 循环系统疾病及功能障碍 MDCG 消化系统及功能障碍 MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍 MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍 MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍 MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍 MDCO 妊娠、分娩及产褥期 MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍 MDCS 感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的） MDCT 精神疾病及功能障碍 MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应 MDCZ 多发严重创伤 为什么首页诊疗信息重要 ·例一 -主要诊断121.1 心肌梗塞 -DRGF60B，价格2900 ·例二 -主要诊断121.1心肌梗塞 -其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 - DRGF60A，价格4400 ·例三 -主要诊断121.1心肌梗塞 -其他诊断 肺炎，心衰，败血症 -操作PCI术，心脏导管 -DRG F24A，价格7800 -额外的机械通气10天，总价格18300 规范住院病案首页填报工作 北京经验介绍 《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求： 根据北京市卫生局京卫医字〔2007〕17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求，按照ICD-10临床??及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。 1.正确选择主要诊断 2.正确全面填写其他诊断栏目 3.使用规范的诊断名称填写诊断 4.诊断依据充分 5.主要手术、操作选择 6.一般手术、操作的填写 7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目 病案首页内容的三个部分及常见问题 1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2.医疗信息：主要为诊断或手术操作。 3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 现状举例 病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级 现状举例 未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张 现状举例 “严重”疾病在前，“一般”疾病在后 原发性肝癌 急性胃肠炎 现状举例 书写习惯： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 病案首页涉及的人员： 1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等 ） 2.编码员 3.计算机程序 对于医师的要求： ·主要诊断及主要手术和操作-选择 ·其他诊断及手术、操作-填全 病案首页诊疗项目填写指南 病案首页主要诊疗项目 患者一次住院只能有一个主要诊断。 2.主要诊断一般应该是： （1）对患者健康危害最大 （2）消耗医疗资源最多 （3）住院时间最长 主要诊断选择原则 3.该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。（住院后还是原因不明者） 举例： 发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则 4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石