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从国内外指南看分化型甲状腺癌手术范围的合理选择 复旦大学甲状腺肿瘤诊治研究中心 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅 关注的原因（上海2011年统计数据） ☆发病率的大幅上升 ☆已成为女性第四位常见恶性肿瘤 女性：39.06/10万 男性：13.71/10万 甲状腺癌发病率升高 主要是分化型甲状腺癌 其中以乳头状癌为主 尤其是甲状腺乳头状微小癌 治疗手段 ★目前治疗的方法仍以外科手术为主 ☆辅助以： 甲状腺素治疗及I131同位素治疗 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗 国外目前常应用的方法（ATA,ESMO,NCCN,ETA,BTA） 常规行 全甲状腺切除术 或 近全甲状腺切除术 理由： 1.分化型甲状腺癌常为多灶性 2.有利于术后甲状腺球蛋白的监控 3.有利于I131同位素治疗 日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察 理由： 在尸检中可以发现微小癌28%-36% 国外也有学者认识到 对部分低危患者可行： 腺叶+峡部手术即可 （ATA,ETA,BTA,NCCN,AACE） 近年来国内甲状腺专科医师的努力 1. 腺叶+峡部切除 2. 腺叶+峡部+对侧次全切除 3. 全甲状腺或近全甲状腺切除 国内手术方式已渐渐形成三种术式 单侧甲状腺癌行 腺叶+峡部切除 低危患者行腺叶+峡部切除术，十年生存与全甲状腺切除无异 理由： 甲状旁腺损伤，喉返神经损伤低于全甲状腺切除 日本ITO医院：1088例PTC行单侧腺叶+中央区淋巴结清扫术随访观察25年 10年生存率 99.4% 15年生存率 98.5% 20年生存率 97.8% 25年生存率 95.2% 腺叶+峡部切除与全甲状腺切除 无统计学差异 SEER数据库大型研究组 23605例分化型甲状腺癌 十年总生存率 临床CN0患者 不主张行预防性颈淋巴结清扫术 国内外已基本达成共识 仅日本因严格限制同位素治疗 目前仍行预防性颈淋巴结清扫 仅对T3、T4患者可行预防性颈清扫术 中央区淋巴结清扫术争议 不主张对T1、T2患者 行预防性中央区淋巴结清扫术 ?虽然中央区有较高的转移率 ?但预防性中央区淋巴结清扫 对生存率并无受益 而并发症发生风险有所提高 有国外学者认为 预防性中央区淋巴结清扫术优点 有利于疾病的根治 减少再次手术造成 甲状旁腺与喉返神经损伤 有利于临床分期 有利于预测颈侧区淋巴结转移概率 我们提倡“两个至少”理念 至少行中央区淋巴结清扫术 行单侧分化型甲状腺癌 至少行腺叶+峡部切除术 渐成共识 中华内分泌学会 中华医学会普外科分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会 《中国版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》 已经出版 对单侧病灶 低危患者：主张行腺叶+峡部切除术 对中央区淋巴结行常规清扫术 对CN0患者不主张行预防性侧颈区淋巴结清扫术 渐成共识 全甲状腺切除指征 有颈部放疗史 双侧甲状腺癌者 有远处转移者 伴有双颈淋巴结转移 肿瘤有腺外侵犯者？ 渐成共识 任重而道远