咯血诊断与鉴别诊断-曹.pptVIP

咯血的诊断与鉴别诊断 主要内容 咯血与大咯血 咯血常见的病因及其临床特点 咯血的诊断处理程序 大咯血的处理 咯血与大咯血 咯血（hemoptysis）：指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状； 咯血量的估计 小量咯血：100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：500ml/24h或一次咯血量100ml 咯血识别与判定的意义 可以引起窒息，导致病人迅速死亡。 资料显示，通常在气道内积血超过150ml而又无法清除时可威胁生命。 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症状和实际气道内出血/积血不相吻合，需要引起重视。 咯血与呕血的鉴别 肺的双重供血 病 因 肺原性疾病 支气管疾病 心肺血管疾病 全身性疾病和其他原因 肺原性疾病 肺结核 肺脓肿 恶性肿瘤的肺转移 肺结核伴有咯血的临床特点 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少数可以发生大咯血； 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等； 结核球 慢性纤维空洞型 肺脓肿 50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰； 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。 血象高，胸片或CT表现有特征性。 恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌 消化道：食管癌、胃癌、肝癌 大肠癌 生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎； 乳腺癌 气管支气管疾病 慢性支气管炎 支气管扩张 结核后支气管扩张 支气管内膜结核 支气管肺癌 慢性支气管炎咯血特点 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很少见，可以自行停止，但是常常复发。 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系，喀血前常有病情加重的表现。 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。 支气管扩张咯血 病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯血、反复咳嗽和咯脓痰等； 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，起病急，色鲜红。 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。 囊状支气管扩张 囊状支气管扩张 结核后支气管扩张 常有咯血 病变部位常为肺结核的好发部位 支气管内膜结核 常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多见，常有不同程度的呼吸困难； 胸部X线表现正常； 支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭窄等； 痰中较容易找到抗酸杆菌。 支气管肺癌 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血，除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血； 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予考虑支气管肺癌； 许多病人有吸烟史 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。 主支气管癌 右下肺中央型肺癌 肺血管疾病 肺淤血 急性肺血栓栓塞 肺出血-肾炎综合症 内科病史 病史有助于明确是否是咯血 口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。 部位隐蔽：后鼻腔出血 许多病人病史叙述不清楚 内科病史 病史有助于明确病因 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； 吸烟史和年龄很重要 青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史，考虑肺癌 个人史：职业接触史，月经史； 其他部位有无出血情况 体格检查 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息； 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？ 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断 杵状指——慢性心肺疾病； 口腔咽喉部的体格检查——咽后部的出血 心脏体检——先心病和瓣膜病的鉴别 实验室及辅助检查 化验检查 胸部X线检查 胸部CT检查 纤维支气管镜检查 超声心动图和心导管检查 化验检查 血常规、凝血功能检查 RBC 和Hb可以判定出血程度 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫 抗核抗体、RF、ANCA ESR、抗PPD抗体、PPD test 胸部X线检查的优势 了解肺内的病变 明确出血部位和部位； 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧位片明确； 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 计算机技术的改进CXR，更加清晰； 经济学上：便宜，适合基层医院 CXR的缺点 某些重要的咯血病因如支扩、支气管内病变X线检查常常不能发现； 急性咯血时胸片可以完全正常——误导 出血误吸——误诊为肺炎、肺水肿 许多隐蔽部位CXR难以发现病灶; 病灶性质判定有时很困难 囊状支气管扩张 胸部CT检查 能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因； 鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿 CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因 HRCT可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血 CTPA可以显示血管结构，判断出血部位，是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标准 胸部CT可以替代X线检查吗？ 纤维支气管镜检查 帮助明确出血的部位和原因 纤支镜下止血 大咯血引起肺不张时可以清除气道内