大肠癌(结、直肠癌)-吉林大学第一医院.pptVIP

* * The statistics on this slide, provided by the American Cancer Society, give some perspective on cancer mortality in the US. Across sexes, colorectal cancer is the third leading cause of cancer-related deaths in the US. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts Figures – Special Edition 2005. 2005:1-24. * * * * 淋巴结流行图主任要找heald的图 * * 录像速度慢下来，剪辑以下 * * * * * 英国医师HealdRJ 于1982年首先提出“全直肠系膜切除”。他认为以往直肠癌术后局部复发主要原因在于“不适当的直肠系膜切除”,以致直肠系膜内残留癌细胞,并极易引起癌细胞扩散、种植成为术后局部复发的祸根。所以,他提出TME以达到彻底切除直肠癌,将局部复发率降到最底限度,其手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙,直达到提肛肌水平,将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。此术式适用于直肠中下段癌。 1992年他报告一组152例直肠癌按TME原则切除,局部复发率仅2. 6% * * 直肠系膜的概念：以往认为直肠是没有系膜的，所谓的系膜是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的结构，这种结构只有在腹腔内小肠、乙状结肠等才有，像直肠中下段是没有系膜的。直肠系膜不像小肠系膜那样扁平，它是筒状或信封状的膜状结构，其内有直肠和供给该段肠管的血管、淋巴管和神经行走其间，另外在直肠系膜的表面有一层致密的筋膜覆盖。在解剖上，与直肠相联的筋膜可分为两个部分，一是位于直肠系膜的后方、骶骨的前方表面，上方起自骶骨岬水平，向下至于第4骶水平，由两层致密的筋膜构成、一层覆盖于骶骨的表面，称为骶骨前筋膜，一层覆盖于直肠系膜表面（又称直肠固有筋膜），两层之间有疏松的结缔组织，是一潜在的间隙。所谓的直肠系膜就是由直肠固有筋膜所包裹的一类似于筒状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织。需要指出的是在直肠的前壁即直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间此层筋膜又称为Denonvillier’s筋膜，另外直肠侧韧带内有直肠中动脉行走其中，但现在发现，大约有50%的人是直肠中动脉缺如的，另50%仅有一侧有直肠中动脉。在下方骶前筋膜于第4骶骨水平向前方与直肠固有筋膜汇合形成骶骨直肠韧带。 强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM。TME手术同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。 多个国家的相关研究报道，TME手术使直肠癌的局部复发率降至2.2-7.3%之间。尽管目前对于TME手术能够提高直肠癌患者的保肛率和是否会提高术后并发症特别是吻合口瘘的发生存在一定的争议，但是直肠全系膜切除的提出对正确进行直肠癌的规范手术有一定的指导意义。 * * “直视、锐性、间隙、完整”8个字来形容， 直视就是说手术要有良好的暴露，整个手术都是在直视下完成的，而不像传统的Mile‘s手术中，术者可凭手指的感觉进行暗箱操作。 锐性是指整个手术都是用剪刀或电刀进行分离，而不是像传统的Mile’s手术那样采用手指的钝性分离的方法，在分离的过程中常导致直肠固有筋膜的撕裂，使位于系膜内的肿瘤细胞脱落，术后局部种植，这也是Miles术后局部复发率高的原因之一。 间隙是指分离的平面在盆腔筋膜的脏层与壁层之间的间隙中进行。首先沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙，然后在直肠前壁的Denonvillier’s筋膜间隙中进行。再分离两侧面的侧韧带，并注意保护盆腔的自主神经。 完整是强调将整个直肠系膜完整的切除，不论直肠肿瘤距肛缘远近，下端一定要到盆底，分离至肛提肌平面，不能遗留其系膜的脂肪组织。与传统的前切（Dixon）手术不同,Dixon手术强调的是切缘与肿瘤的。 * * * * * (五)乙状结肠癌根治术 1、适应证 乙状结肠癌。 2、切除步骤 直肠癌远端切除范围 2006年，第六版日本大肠癌取扱い规约，直肠癌肿瘤远端切除范围肿瘤远端5cm 2010年， 第七版日本大肠癌取扱い规约，直肠癌肿瘤远端切除范围肿瘤远端3cm 乙状结肠远端 + 全部直肠及系膜血管 + 肛门周围约5cm组织 + 左下腹部永久性造瘘 乙状结肠远端 + 全部或部分直肠及系膜 + 直肠、降结肠吻合 英国医师 Heald： 1982年